董安石

（佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 佛山 528000）

前交通動(dòng)脈瘤突發(fā)破裂出血導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，起病急，有20%以上的患者還未入院就在途中死亡，發(fā)病出血率高，有15%以上的患者的發(fā)病的后期出現(xiàn)嚴(yán)重的腦梗死。由于疾病的發(fā)病急驟，及時(shí)的介入治療尤為重要，可以大大降低死亡率，提高患者的生存質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入治療在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。介入栓塞手術(shù)操作簡單，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性小，在CT、數(shù)字減影血管造影機(jī)或核磁共振儀引導(dǎo)下術(shù)野清晰、定位準(zhǔn)確，恢復(fù)迅速等特點(diǎn)[2]。介入治療已經(jīng)成為前交通動(dòng)脈瘤治療的一種主流趨勢，但是介入治療的要求比一般手術(shù)要迅速清除動(dòng)脈瘤，疏通動(dòng)脈血管，使大腦前交通動(dòng)脈暢通，保護(hù)神經(jīng)功能，有效降低患者殘疾率、死亡率[3]。但是介入栓塞手術(shù)對(duì)醫(yī)療設(shè)備、儀器及人員技術(shù)要求高，稍有不慎就會(huì)損傷神經(jīng)、血管，導(dǎo)致動(dòng)脈再次破裂、腦血管痙攣。分析在前交通動(dòng)脈瘤介入治療中的危險(xiǎn)因素及臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析本院住院部2014 年1 月—2019 年12 月收治的60 例前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，所有患者均接受介入栓塞術(shù)治療。60 例患者中男性患者37 例，女性患者23 例；年齡23 ～75 歲，平均年齡（47.5±5.3）歲；隨訪1 個(gè)月到3 年，隨訪時(shí)間≥1年的有52 例，滿足大腦中動(dòng)脈瘤診的介入治療指征，根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)，其中I級(jí)的有12例，II級(jí)的有14例，III級(jí)的有13例，IV 級(jí)的有11 例，V 級(jí)的有10 例，病程達(dá)42±21 天。所有的患者術(shù)前均進(jìn)行CTA 檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①CTA 或者是MRA 證實(shí)前交通動(dòng)脈瘤存在；②DSA 確診為前交通動(dòng)脈瘤；③進(jìn)行介入栓塞治療患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①造影未見前交通動(dòng)脈瘤的患者；②術(shù)前嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率＜30mL/min）；

1.4 前交通動(dòng)脈瘤介入治療

患者入院確診后靜脈泵持續(xù)泵住尼莫地平防止發(fā)生腦血管痙攣，積極補(bǔ)液，注意監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度、血糖等生命體征，維持正常水平的腦灌注。術(shù)前2h 口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。全麻滿意后，通過使用改良seldinger 技術(shù)將6F 的鞘管置入到股動(dòng)脈中，5F 單彎造影管單進(jìn)行腦部血管造影，通過對(duì)腦血管的三維重建，對(duì)患者瘤體的形態(tài)、大小及與周圍腦血管組織之間的關(guān)系進(jìn)行全面了解，選出合適的工作角度。將5F 造影管退出之后放置6F 的指引導(dǎo)管，給患者全身肝素化，彈簧圈微導(dǎo)管置入到瘤腔當(dāng)中，選擇合適的彈簧圈放入瘤腔之內(nèi)直至動(dòng)脈瘤不再顯影。寬頸動(dòng)脈瘤可應(yīng)用雙導(dǎo)管技術(shù)或先在對(duì)側(cè)前交通動(dòng)脈內(nèi)置入支架微導(dǎo)管，再采用合適規(guī)格的彈簧圈微導(dǎo)管對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行介入栓塞。術(shù)中間斷造影評(píng)價(jià)栓塞程度及動(dòng)脈瘤是否暢通，以動(dòng)脈瘤致密栓塞為準(zhǔn)。然后對(duì)介入通道的正側(cè)位、側(cè)工作位或?qū)?cè)頸動(dòng)脈造影，分析栓塞手術(shù)對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈的影響，術(shù)后拔出微導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管，每天口服75mg 氯吡格雷，服用1 月；每天口服100mg 阿司匹林，服用6 月。單純彈簧圈栓塞的患者手術(shù)前后無需進(jìn)行抗血小板治療，腦血管痙攣者每天靜脈滴注法舒地爾30mg，1 ～2/d，同時(shí)給予升壓、擴(kuò)容藥物；蛛網(wǎng)膜下腔出血量大者可給予腰穿腦脊液放液治療。

1.5 觀察指標(biāo)

2014 年1 月—2019 年12 月在我院進(jìn)行前交通動(dòng)脈瘤介入治療住院患者的臨床資料，包括基本資料、病史、生活習(xí)慣、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、入院糖化血紅蛋白、血壓、Hunt-Hess 分級(jí)、動(dòng)脈瘤是否多發(fā)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)中血栓形成共3 例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2 例，通過對(duì)前交通動(dòng)脈瘤介入治療發(fā)生的危險(xiǎn)因素報(bào)道及對(duì)該類患者的臨床研究，初步篩選出可能對(duì)前交通動(dòng)脈瘤介入治療影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，包括三高癥、家族史、Hunt-Hess 分級(jí)（分值越高越嚴(yán)重），血壓控制情況等，Logistic 多因素分析危險(xiǎn)因素。

2.1 前交通動(dòng)脈瘤介入治療危險(xiǎn)因素及預(yù)后的χ2 及t 檢驗(yàn)情況

采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Score，GOS）五級(jí)評(píng)分法評(píng)估患者預(yù)后情況（分值越小越嚴(yán)重），GOS 評(píng)分為5分表示預(yù)后良好，恢復(fù)正常生活，GOS評(píng)分為＜5分表示預(yù)后不良。根據(jù)GOS 評(píng)分結(jié)果將患者分為預(yù)后不良組、預(yù)后良好組，對(duì)收集的相關(guān)因素進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，患有高血壓、平時(shí)血壓不正常、術(shù)前有無血糖異常、以及Hunt-Hess 分級(jí)是在前交通動(dòng)脈瘤介入治療影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而血糖異常的情況與疾病的預(yù)后具有顯著相關(guān)性（P＜0.05），見表1，表2。

表1 各指標(biāo)在前交通動(dòng)脈瘤介入治療中的危險(xiǎn)因素及預(yù)后影響

表2 Hunt-Hess 分級(jí)對(duì)預(yù)后的影響

2.2 介入手術(shù)危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明與之前的χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)結(jié)果具有一致性，血糖與前交通動(dòng)脈瘤介入治療的預(yù)后具有顯著的相關(guān)性，隨著血糖的升高，預(yù)后變差，見表3。

2.3 Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析結(jié)果顯示，高血壓、血糖偏高、Hunt-Hess 分級(jí)≥4 級(jí)、入院糖化血紅蛋白等與前交通動(dòng)脈瘤患者手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)，見表4。

3.討論

前交通動(dòng)脈瘤是一種發(fā)病急死亡率高的疾病，也是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見類型，主要為單側(cè)病變[4]。前交通動(dòng)脈是維持前循環(huán)血流代償平衡的重要樞紐，鄰近前穿質(zhì)、視交叉、下丘腦等重要神經(jīng)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管細(xì)小、迂曲。前交通動(dòng)脈瘤破裂會(huì)引起顱內(nèi)高壓、劇烈頭痛、腦水腫，發(fā)生占位效應(yīng)，引起顱內(nèi)感染、腦血管痙攣，威脅患者生命安全[5]。手術(shù)是臨床治療前交通動(dòng)脈瘤破裂的主要方法，以往主要采用開顱夾閉合術(shù)治療，可快速、直接止血，但是開顱手術(shù)創(chuàng)傷性強(qiáng)，再次破裂出血發(fā)生率高，殘疾率高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，介入栓塞手術(shù)在前交通動(dòng)脈瘤的應(yīng)用逐漸增多，取得了滿意的治療效果[6]。但是，介入手術(shù)對(duì)施術(shù)者技術(shù)要求高，插管時(shí)血壓波動(dòng)會(huì)增加治療難度，尤其是血管壁薄、形狀不規(guī)則的患者瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)手術(shù)醫(yī)生也是重大的挑戰(zhàn)。

表3 介入手術(shù)危險(xiǎn)因素的單因素分析

表4 Logistic 多因素分析

前交通動(dòng)脈瘤患者多數(shù)有雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段發(fā)育不對(duì)稱現(xiàn)象，術(shù)前數(shù)字減影血管造影或CT 血管造影明確動(dòng)脈破裂情況，制定栓塞策略對(duì)提高手術(shù)安全性有重要作用[7-8]。同時(shí)，術(shù)中維持血壓穩(wěn)定、微導(dǎo)管的精確到位及彈簧圈的緩慢輸送等均為關(guān)鍵性的步驟[9]。分析2014 年1 月—2019 年12 月在我院進(jìn)行前交通動(dòng)脈瘤介入治療住院患者的臨床資料，雖然術(shù)中血栓形成共3 例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂2 例，但該方法是一種相對(duì)安全有效的治療方案，其具有療效好、治愈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10]。通過對(duì)介入栓塞手術(shù)效果的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素、多因素分析發(fā)現(xiàn)，患者有高血壓且血壓控制不良、術(shù)前有血糖異常、糖化血紅蛋白異常以及Hunt-Hess 高分級(jí)是在前交通動(dòng)脈瘤介入治療影響治療效果及預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而糖化血紅蛋白異常的情況與疾病的具有顯著相關(guān)性；從之前的結(jié)果選擇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入單因素分析，結(jié)果表明與之前的χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)結(jié)果具有一致性，糖化血紅蛋白與前交通動(dòng)脈瘤介入治療的預(yù)后具有顯著的相關(guān)性，隨著糖化血紅蛋白數(shù)值的升高，預(yù)后變差[11-12]。血壓血糖高水平狀態(tài)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及身體各個(gè)系統(tǒng)均有影響，高血壓狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，增加了術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂風(fēng)險(xiǎn)。且增加了術(shù)后感染發(fā)生率，不利于傷口愈合[13]。Hunt-Hess 分級(jí)越高提示患者原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血越嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大、并發(fā)發(fā)生率高。由表2 可知Hunt-Hess5 級(jí)患者預(yù)后不良發(fā)生率為50%，顯著高于Hunt-Hess1-4 級(jí)患者，預(yù)后較差。

綜上所述，前交通動(dòng)脈瘤破裂患者病情兇險(xiǎn)，介入栓塞手術(shù)可快速、安全止血，修復(fù)破裂動(dòng)脈，但是手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。高血壓、血糖偏高、Hunt-Hess 分級(jí)≥4 級(jí)、入院糖化血紅蛋白水平高是影響手術(shù)預(yù)后的不利因素。臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)因素提高警惕，準(zhǔn)確評(píng)估病情、手術(shù)時(shí)機(jī)、患者耐受性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提前給予鎮(zhèn)靜劑、罌粟堿、 肝素、降糖調(diào)脂藥、尼莫地平等藥物，穩(wěn)定血壓血糖水平，保證手術(shù)順利實(shí)施，改善患者預(yù)后。由于本文樣本量較少，觀察時(shí)間也較短，還需進(jìn)一步深入探討，以提高結(jié)論準(zhǔn)確性。