姚奇鵬，廖 敏，魏智慧

（1.四川省人民醫(yī)院，四川成都 610072；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川成都 610000）

注意缺陷多動(dòng)障礙又名小兒多動(dòng)癥,是一種兒童發(fā)生率較高的心理行為障礙性疾?。?］,主要臨床表現(xiàn)有注意力不集中、情緒易沖動(dòng)、活動(dòng)過度、認(rèn)知障礙等,常會(huì)造成患者學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系緊張,甚至品性障礙,若未及時(shí)治療則很可能會(huì)伴隨終身［2］,故早期有效、合理的干預(yù)具有重要臨床價(jià)值和社會(huì)意義。西醫(yī)治療注意缺陷多動(dòng)障礙常以精神興奮性藥物為主,在緩解臨床癥狀方面具有一定效果,但長(zhǎng)期服用時(shí)不良反應(yīng)較大,從而限制了臨床應(yīng)用［3］。

近年來,中醫(yī)藥在消除、控制注意缺陷多動(dòng)障礙方面顯示出獨(dú)特效果,并得到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛重視和認(rèn)可,一項(xiàng)Meta分析［4］患兒采用潛陽安神、補(bǔ)益心脾中藥治療時(shí)能有效改善臨床癥狀,提高療效,其中天王補(bǔ)心丹出自明代洪九有的《攝生秘剖》,有滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神之功效,主治氣陰兩虛證［5］。有報(bào)道顯示,注意缺陷多動(dòng)障礙患者存在不同程度的多動(dòng)沖動(dòng)現(xiàn)象,可影響其生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)能力［6］。本研究探討天王補(bǔ)心丹聯(lián)合鹽酸哌甲酯對(duì)氣陰兩虛證注意缺陷多動(dòng)障礙患者的臨床療效,以期為相關(guān)臨床用藥提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年7月至2017年7月收治于四川省人民醫(yī)院的102例注意缺陷多動(dòng)障礙患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組51例。其中,對(duì)照組男26例,女25例；年齡 （7.7±1.8）歲；病程（1.6±1.1）年；混合型13例,注意缺陷型21例,多動(dòng)沖動(dòng)型17例,而觀察組男27例,女24例；年齡（7.2±1.3）歲；病程（1.4±0.8）年；混合型14例,注意缺陷型19例,多動(dòng)沖動(dòng)型18例,2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并注意保護(hù)患者及其家屬隱私。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī) 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）［7］中的標(biāo)準(zhǔn),患者IQ在70以上,存在明顯多動(dòng)癥狀,持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月,即可確診。

1.2.2 中醫(yī) 參照2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 中的氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)［8］,主癥包括①多動(dòng)不寧,表現(xiàn)為多言多語、沖動(dòng)任性、煩躁不安等；②注意力不集中,表現(xiàn)為學(xué)習(xí)效率低下、用腦易疲倦、記憶減退、神思渙散等,次癥包括①面色無華,自汗；②形瘦面紅,發(fā)澤不榮,盜汗,五心煩熱,喜食冷飲；③心悸頭暈,舌淡紅苔白或少苔,脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。主癥必備,并參考次癥、舌脈象,即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2.1” 項(xiàng)下西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合“1.2.2” 項(xiàng)下氣陰兩虛證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡6～16歲；④病程≤5年；⑤患者及其法定監(jiān)護(hù)人自愿受試,簽署知情同意書；⑥患者及其家屬依從性高,能積極配合治療方案；⑦中藥停藥在6個(gè)月以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神障礙或智力障礙；②精神分裂癥及患者或其家屬不合作；③合并心腦、造血、肝腎系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；④對(duì)研究藥物過敏者及近期參與其他臨床藥物試驗(yàn)；⑤合并惡性腫瘤。

1.5 給藥 對(duì)照組口服鹽酸哌甲酯（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11020678）,每次5 mg,每天2次,每周5 d （雙休日停服）,早餐或午餐前服用,根據(jù)病情發(fā)展程度每周遞增5～10 mg,但每天不超過40 mg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服天王補(bǔ)心丹,組方藥材玄參、酸棗仁、茯苓、茯神、柏仁、當(dāng)歸、生地黃各8 g,五味子5 g,遠(yuǎn)志、石菖蒲各6 g,桔梗12 g,該制劑為丸劑,考慮到患者服藥不便,將其以湯劑代替,水煎400 mL,每劑藥煎取2袋,每袋200 mL,真空、無菌包裝,由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化制作,每天1劑,早、晚飯后30 min分2次溫服,心脾兩虛甚者加炙黃芪30 g,口干甚者加石斛9 g。2組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 中醫(yī)證候療效 參考兒科疾病中醫(yī)藥臨床研究技術(shù)要點(diǎn)［9］制定,①顯效,療效指數(shù)（證候累積分值下降程度）≥70%；②有效,30%≤證候累積分值下降程度＜70%；③無效,0≤證候累積分值下降程度＜30%,證候累積分值下降程度=［（治療前中醫(yī)證候評(píng)分-治療后中醫(yī)證候評(píng)分）/治療前中醫(yī)證候評(píng)分］×100%,總有效率=［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.6.2 臨床療效 參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［10］,①治愈,患者注意力集中,情緒穩(wěn)定,學(xué)習(xí)成績(jī)達(dá)到同齡兒童水平；②好轉(zhuǎn),患者可靜坐較長(zhǎng)時(shí)間,肢體動(dòng)作減少,注意力稍集中,學(xué)習(xí)成績(jī)有所提升；③未愈,患者癥狀與學(xué)習(xí)成績(jī)無明顯變化,總有效率=［（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.7 指標(biāo)檢測(cè)

1.7.1 心理癥狀評(píng)分 采用兒童抑郁障礙自評(píng)量表（DSRSC）、兒童焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）進(jìn)行評(píng)價(jià),其中DSRSC量表共有41個(gè)條目,各條目采用三級(jí)計(jì)分法,分別為0 （沒有）、1 （偶有）、2 （經(jīng)常）,總得分＞23分判定為焦慮障礙；SCARED量表共有18個(gè)條目,各條目也采用上述三級(jí)計(jì)分法,總得分＞15分判定為有抑郁情緒。

1.7.2 HI、ADHD評(píng)分 采用Conners兒童行為量表（父母問卷）進(jìn)行評(píng)價(jià)［11］,共有48個(gè)條目,包括品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮、多動(dòng)指數(shù)6個(gè)因子,各條目分為四級(jí),分別為0 （沒有）、1 （偶有）、2 （較常見）、3（很多）,總得分越高,表示患者癥狀越嚴(yán)重。另外,在評(píng)定過程中應(yīng)注意①測(cè)試者需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),具備處理問題的技巧、嫻熟的測(cè)試技術(shù)、敏銳的洞察能力等；②患者應(yīng)在家屬陪同下進(jìn)行。

1.7.3 康奈爾兒童多動(dòng)癥診斷行為量表評(píng)分①活動(dòng)過多,一刻不停,0～3分；②興奮,易沖動(dòng),0～3分；③惹惱其他兒童,0～3分；④做事無法集中注意力,且不能有始有終,0～3分；⑤坐立不安,0～3分；⑥注意力易受干擾而分散,0～3分；⑦必須立即滿足要求,容易灰心喪氣,0～3分；⑧愛哭,0～3分；⑨情緒波動(dòng)大,0～3分；⑩勃然大怒或出現(xiàn)意料不到的行為,0～3分。

1.7.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 研究期間,記錄患者因藥物引起的食欲下降、便秘、惡心等情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以（）表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效 與對(duì)照組比較,觀察組中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照（P＜0.05）。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較（n=51）Tab.1 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups （n=51）

2.2 臨床療效 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）,見表2。

表2 2組臨床療效比較（n=51）Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups （n=51）

2.3 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后,2組中醫(yī)證候評(píng)分降低（P＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）,見表3。

2.4 心理癥狀評(píng)分 治療后,2組DSRSC、SCARED評(píng)分降低（P＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）,見表4。

2.5 HI、ADHD評(píng)分 治療后,2組HI、ADHD評(píng)分降低 （P＜0.05）,以觀察組更明顯 （P＜0.05）,見表5。

2.6 康奈爾兒童多動(dòng)癥診斷行為量表評(píng)分 治療后,2組康奈爾兒童多動(dòng)癥診斷行為量表評(píng)分降低（P＜0.05）,以觀察組更明顯（P＜0.05）,見表6。

表3 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，， n=51）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，， n=51）

表3 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，， n=51）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （score，， n=51）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,#P＜0.05。

表4 2組心理癥狀評(píng)分比較（， n=51）Tab.4 Comparison of psychological symptom scores between the two groups （， n=51）

表4 2組心理癥狀評(píng)分比較（， n=51）Tab.4 Comparison of psychological symptom scores between the two groups （， n=51）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,#P＜0.05。

表5 2組HI、ADHD評(píng)分比較（， n=51）Tab.5 Comparison of HI and ADHD scores between the two groups （， n=51）

表5 2組HI、ADHD評(píng)分比較（， n=51）Tab.5 Comparison of HI and ADHD scores between the two groups （， n=51）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,#P＜0.05。

表6 2組康奈爾兒童多動(dòng)癥診斷行為量表評(píng)分比較（分，， n=51）Tab.6 Comparison of Cornell children ADHD diagnostic behavior scale scores between the two groups（score，， n=51）

表6 2組康奈爾兒童多動(dòng)癥診斷行為量表評(píng)分比較（分，， n=51）Tab.6 Comparison of Cornell children ADHD diagnostic behavior scale scores between the two groups（score，， n=51）

注：與同組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,#P＜0.05。

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療后,觀察組食欲下降1例,惡心2例,便秘1例；對(duì)照組食欲下降1例,惡心3例,便秘2例,2組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.84%、11.76%,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

注意缺陷多動(dòng)障礙病因復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為一般是由心理、生物、環(huán)境、社會(huì)等多種因素相互作用的結(jié)果［12］,目前臨床治療以藥物和行為干預(yù)為主,以達(dá)到提高患者注意力、沖動(dòng)控制、改善自我相關(guān)行為技能的目的。鹽酸哌甲酯屬于中樞興奮藥,可迅速改善患者多動(dòng)、注意力渙散等癥狀,是目前臨床治療注意缺陷多動(dòng)障礙的首選藥物［13］。文獻(xiàn)［14］報(bào)道,中西醫(yī)結(jié)合治療有助于從根本上改善注意缺陷多動(dòng)障礙患者臨床癥狀,減輕藥物不良反應(yīng)。

中醫(yī)認(rèn)為,注意缺陷多動(dòng)障礙歸屬于“躁動(dòng)”等范疇,小兒臟腑嬌嫩,神氣怯弱,發(fā)育迅速,陽常有余,陰常不足,肝腎陰虧,陰陽失調(diào),因先天不足、后天失養(yǎng)或感受外邪、飲食不調(diào)均能生熱化痰,傷及臟腑,導(dǎo)致肝腎陰虧,陰陽失調(diào),氣血兩虧,上擾心神,繼而發(fā)?。?5］,故陰陽失衡、臟腑失調(diào)、氣陰兩虛是其基本病因,治則應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、安神定志為主。因此,本研究選取中醫(yī)治療氣陰兩虛證的名方天王補(bǔ)心丹,方中生地黃有滋陰養(yǎng)血,平降虛火之功效,玄參有滋陰澗燥、養(yǎng)陰生津之功效,共為君藥；茯苓、茯神有寧心安神、補(bǔ)益心脾之功效,柏子仁甘潤(rùn)而補(bǔ)心益脾,當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心而使心血足而神自安,共為臣藥；酸棗仁、遠(yuǎn)志有寧心安神益智之功效,石菖蒲有養(yǎng)心安神、交通心腎之功效,五味子有斂陰柔肝,生津?qū)幮闹π?共為佐藥；桔?？奢d藥上行,為使藥,諸藥合用,共奏滋陰清熱、養(yǎng)血安神的作用,正切合氣陰兩虛型躁動(dòng)的中醫(yī)病機(jī)要點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組更有利于消除注意缺陷多動(dòng)障礙患者癥狀體征,可能與天王補(bǔ)心丹組方藥材可補(bǔ)益心脾、平肝潛陽,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治有關(guān)［16］。前期報(bào)道,患者因注意力渙散、多動(dòng)沖動(dòng)而導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)下降,從而產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)［17］；本研究治療3個(gè)月后,觀察組同期DSRSC、SCARED評(píng)分較對(duì)照組（單用鹽酸哌甲酯）更低,表明聯(lián)合用藥在減輕不良心理狀態(tài)、穩(wěn)定情緒方面更具優(yōu)勢(shì)。再通過Conners兒童行為量表進(jìn)行病情評(píng)估,發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較,觀察組同期HI、ADHD評(píng)分均降低,與朱錦妍［18］報(bào)道一致,表明聯(lián)合用藥更有助于改善患者行為障礙狀況,提高學(xué)習(xí)、生活能力。

綜上所述,天王補(bǔ)心丹聯(lián)合鹽酸哌甲酯能有效緩解氣陰兩虛證注意缺陷多動(dòng)障礙患者癥狀體征,控制病情進(jìn)展,臨床療效理想。但對(duì)聯(lián)合用藥的長(zhǎng)期療效與安全性尚不明確,仍有待更多臨床研究作進(jìn)一步分析。