劉 岐，黃忠華，丁圣清*

（1.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇揚州 225009；2.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇揚州 225012）

中醫(yī)外科是中醫(yī)重要組成部分,對瘡瘍、皮膚病、肛腸病等具有良好的療效,它首重外治,而外用藥則是治療過程中的“利器”。“外治之宗” 吳尚先在其所著的《外治醫(yī)說》 中指出“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”,充分說明中醫(yī)外用藥的發(fā)展水平［1］。

從古至今,中醫(yī)外用藥在保障人們健康方面發(fā)揮著重要作用,但隨著西醫(yī)外用藥的迅猛發(fā)展及中藥自身發(fā)展的相對滯后,其現(xiàn)狀不盡如人意,許多好方好藥失傳或瀕臨失傳,面臨著傳承與發(fā)展的嚴峻挑戰(zhàn),亟需解決辦法。本文通過分析揚州大學(xué)附屬醫(yī)院門診藥房近10年（2010至2018年）中醫(yī)外用藥入庫情況,對其傳承發(fā)展進行探討。

1 中醫(yī)外用藥數(shù)據(jù)分析

中醫(yī)外用藥應(yīng)用廣泛,常以辛烈藥、芳香藥治療危急病癥；瀉火解毒化腐藥治療瘡瘍腫毒；收斂固澀、殺蟲止癢藥治療皮膚瘙癢等［2］,使用方法主要有撲、洗、敷、貼、熏等［3］。根據(jù)上述用法,本文統(tǒng)計了復(fù)方青柏洗液、云南白藥氣霧劑、南星止痛膏等18種常用中醫(yī)外用藥在2010至2018年的入庫數(shù)據(jù)。

1.1 總體情況

1.1.1 累積銷量、銷售額 見圖1。由此可知,復(fù)方青柏洗液累積銷量最高,其次是云南白藥氣霧劑、南星止痛膏等,可直接反映醫(yī)師和患者對其接受程度,而且上述中醫(yī)外用藥累積銷售額與其累積銷量呈正相關(guān),表明其市場情況與醫(yī)患雙方接受程度有著直接關(guān)系。

1.1.2 使用現(xiàn)狀 見圖2。由此可知,醫(yī)院目前正在使用的中醫(yī)外用藥僅占44.4%,已不足一半,而有些以前常用、療效好、深受醫(yī)生患者歡迎的已經(jīng)下架,占比達55.6%,其原因多樣。例如,九一丹等價格極低,企業(yè)不愿生產(chǎn),經(jīng)銷商也不愿經(jīng)營,導(dǎo)致其消逝；紅花油、風(fēng)油精等雖然通過口碑相傳而得以生存,但難以在醫(yī)生辨證指導(dǎo)下使用,存在盲目濫用等問題；有些品種被現(xiàn)代化的先進劑型所取代,如復(fù)方南星止痛膏替換了麝香虎骨膏、傷濕解痛膏、鎮(zhèn)江狗皮膏等,繼續(xù)發(fā)揮著良好的治療作用。

1.2 具體情況 本文以季德勝蛇藥、云南白藥氣霧劑、散結(jié)乳癖膏、南星止痛膏、復(fù)方青柏洗液為例,對五者銷量、銷售額進行分析。

1.2.1 銷量 見圖3。由此可知,散結(jié)乳癖膏銷量逐年升高,這是因為該制劑療效好,可大大減少內(nèi)服藥物對肝腎的損傷,深受醫(yī)師和患者的歡迎；云南白藥氣霧劑由于療效顯著、使用方便,深受國內(nèi)外患者歡迎,其銷量穩(wěn)中有升；季德勝蛇藥屬于中醫(yī)外用藥經(jīng)典品種,具有獨特療效,目前尚無西藥替代品,其銷量與當年氣候及蛇蟲活動程度相關(guān)聯(lián),總體上較平穩(wěn)；復(fù)方青柏洗液屬于浸出制劑,具有顯效迅速、使用方便等特點,銷量較高,但由于廠家調(diào)價等原因?qū)е缕滗N量有所波動；復(fù)方南星止痛膏屬于貼劑,臨床用量較大,而且是麝香虎骨膏、鎮(zhèn)江狗皮膏等的替代品,故其銷量較平穩(wěn),所產(chǎn)生的波動也是由于廠家調(diào)價等原因所致。另外,復(fù)方青柏洗液、云南白藥氣霧劑、南星止痛膏占據(jù)銷量前三位,表明浸出制劑、氣霧劑、貼劑等外用制劑深受醫(yī)生和患者認可,可為中醫(yī)外用藥劑型改革提供參考。

1.2.2 銷售額 見圖4。由此可知,散結(jié)乳癖膏銷售額呈逐年升高態(tài)勢,這是由于該制劑使用量高所致；云南白藥氣霧劑銷售額雖有所波動,但整體上也趨于平穩(wěn)；季德勝蛇藥銷售額相對較低,但由于其不可替代性而較穩(wěn)定；復(fù)方青柏洗液使用量較大,故其銷售額很高,但由于生產(chǎn)成本變化、廠家調(diào)價等原因?qū)е缕溆兴▌?；?fù)方南星止痛膏作為深受老百姓歡迎的貼劑產(chǎn)品,其銷售額較平穩(wěn),所產(chǎn)生的波動也是由于生產(chǎn)成本變化、廠家調(diào)價等原因所致。

圖1 2010至2018年醫(yī)院中醫(yī)外用藥累積銷量、銷售額

圖2 2010至2018年醫(yī)院中醫(yī)外用藥總體使用現(xiàn)狀

綜上所述,復(fù)方青柏洗液、云南白藥氣霧劑等銷售前列的中醫(yī)外用藥為醫(yī)院帶來了可觀的經(jīng)濟效益,而季德勝蛇藥雖然經(jīng)濟效益相對不顯著,但其獨特療效和無替代性可為醫(yī)院帶來社會效益。

2 中醫(yī)外用藥現(xiàn)狀探討

圖3 2010至2018年5種中醫(yī)外用藥銷量（盒）

上述分析結(jié)果顯示,醫(yī)院中醫(yī)外用藥的種類逐漸減少,但現(xiàn)有藥物銷量穩(wěn)中有升,并且下架藥物大多為劑型傳統(tǒng)、治療功能單一或季節(jié)性品種,而現(xiàn)有藥物大多為劑型新穎、治療范圍廣泛、患者常用品種。本文認為,造成這種現(xiàn)象的原因主要有以下幾點。

第一,忽視中醫(yī)外用藥制造是其使用減少的主要原因。過去很長一段時間,人們對醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)注集中在西醫(yī),而同時期中醫(yī)外用藥發(fā)展極為緩慢,導(dǎo)致很多綜合性醫(yī)院索性取消中醫(yī)外科,使得相關(guān)用藥更得不到重視［4］。目前,中藥處方絕大多數(shù)是西醫(yī)師所開,但他們對中醫(yī)藥缺乏了解,難以辨證論治、對癥下藥,故即使療效很好的中醫(yī)外用藥也不能得到充分使用,或認為其療效不佳而不愿開具,進一步限制了相關(guān)發(fā)展。

圖4 2010至2018年5種中醫(yī)外用藥銷售額

第二,中醫(yī)外用藥自身缺點是其部分品種消亡的關(guān)鍵因素。大多數(shù)中醫(yī)外用藥具有特殊的顏色、氣味,如鎮(zhèn)江狗皮膏為黑色油性膏劑,易污染衣物；云南白藥散、九一散等散劑附著性差、浪費嚴重,甚至影響療效,患者使用極為不便,相比之下,現(xiàn)代西藥制劑一般無色無味、黏附性好、不污染衣物,患者更容易接受。此外,原料缺失也是導(dǎo)致中醫(yī)外用藥失傳的一個重要因素,有些中醫(yī)外用藥中含有瀕危動物藥材或中藥保護品種,由于找不到原料而無法繼續(xù)使用［5］,如揚州大學(xué)附屬醫(yī)院老中醫(yī)配制的三黃膏對促進手術(shù)切口組織生長和創(chuàng)口愈合非常有效,但方中需要使用象皮,而大象屬于國家一級保護動物,象皮屬于保護品種,造成該制劑消失；醫(yī)院常用的麝香虎骨膏由于缺少虎骨而改名為“麝香壯骨膏”,結(jié)果療效一落千丈,使用受到很大限制。保護動植物資源本無可厚非,但能否可在它們死亡后給予綠色通道加以充分利用［6］,使得中醫(yī)外用藥傳承下去而造福于百姓,也是有關(guān)部門應(yīng)考慮的問題。

第三,中藥制劑研發(fā)難度大是中醫(yī)外用藥發(fā)展的瓶頸所在。中藥制劑（尤其是含有毒成分者）研制成本大,申報門檻高,導(dǎo)致很多品種停產(chǎn)。采用現(xiàn)代科學(xué)研究中醫(yī)外用藥時,需要關(guān)注其有效性和毒性,制定有效安全的用藥劑量和方法,才能使其應(yīng)用規(guī)范化、科學(xué)化。中醫(yī)外用藥常含有毒成分,如果加工成相關(guān)制劑,則必須進行急性毒性試驗、長期毒性試驗、致畸試驗等,導(dǎo)致成本與回報不成比例［7］,制約了其傳承發(fā)展。自從我國推行GMP以來,制劑室生產(chǎn)中藥制劑時需滿足《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》,但大部分醫(yī)院不能滿足要求而無法生產(chǎn)［8］,而藥廠則因為中醫(yī)外用藥利潤低、制劑申報門檻提高、生產(chǎn)品種逐年減少而不愿生產(chǎn),于是它們就轉(zhuǎn)入民間作坊自產(chǎn)自用,但由于制備工藝及用藥不規(guī)范,再加上監(jiān)管缺失,使其聲譽受到嚴重影響。另外,老中醫(yī)、老藥工所研發(fā)的外用制劑流失也是中醫(yī)外用藥邊緣化的主要原因,過去有很多秘方療效獨特,深受患者信任,但其后繼無人,或散在民間秘而不傳,現(xiàn)已被價格高昂的西藥代替。

第四,不合理的市場定價是阻礙中醫(yī)外用藥發(fā)展的一大障礙。中醫(yī)外用藥療效明顯優(yōu)于同類西藥,而且價格一般較低,但在當今市場經(jīng)濟環(huán)境下企業(yè)不愿生產(chǎn)廉價中藥,經(jīng)銷商也不愿銷售,使其價格優(yōu)勢逐漸變成劣勢,而且上述原因相互交織而形成惡性循環(huán),導(dǎo)致很多品種下架。同時,藥品招投標時的導(dǎo)向也是中醫(yī)外用藥優(yōu)勝劣汰的重要推手。目前,醫(yī)院采購藥品遵循“省招標、市談判” 規(guī)定,即省招標辦確定用藥目錄或范圍,市招標辦商談價格,選定廠家,招標專家不僅要考慮藥品價格因素,還要關(guān)注藥物療效和患者接受程度,故在招投標過程中一些療效顯著、但價格上不占優(yōu)勢的中醫(yī)外用藥會被淘汰,在一定程度上造成其部分消亡［9］。

第五,人才的缺失是限制中醫(yī)外用藥發(fā)展的最大屏障。中醫(yī)師（尤其是外科醫(yī)師）逐年減少,年輕人學(xué)習(xí)動力不足,意愿不強,造成基層單位相關(guān)人才青黃不接。根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)院中藥房基本標準》規(guī)定,揚州大學(xué)附屬醫(yī)院需要中藥專業(yè)技術(shù)人員13名,但目前在職人員只有4人,而且年齡偏大,中醫(yī)藥相關(guān)科室不得不聘用部分退休人員,后備力量嚴重不足。

3 中醫(yī)外用藥傳承發(fā)展建議

中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)瑰寶,政府對其發(fā)展高度重視,隨著2017年7月1日《中華人民共和國中醫(yī)藥法》 的正式實施,中醫(yī)外用藥發(fā)展迎來了新的契機。中醫(yī)藥興,則中醫(yī)外用藥興,本文建議從以下幾個方面推動其傳承發(fā)展。

第一,政策上的支持是中醫(yī)外用藥持續(xù)發(fā)展的基石。近年來,我國越發(fā)重視中醫(yī)藥事業(yè),習(xí)近平總書記在許多重要講話中談到其傳承與發(fā)展,并就中醫(yī)藥工作作出重要指示,彰顯出黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的高瞻遠矚。國家也相繼出臺了一系列文件支持中醫(yī)藥的發(fā)展,如2017年開始實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》、2019年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》,均提出健全中醫(yī)藥服務(wù)體系,鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)加強中醫(yī)科室的建設(shè),而且配備的醫(yī)務(wù)人員要以中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員為主。這些政策的出臺,有力地推動了中醫(yī)藥發(fā)展。

第二,現(xiàn)代科技的應(yīng)用是推動中醫(yī)外用藥進步的動力。鑒于傳統(tǒng)中醫(yī)外用藥使用上的諸多缺點,如散劑固定性差、膏藥易污染衣物等,建議用現(xiàn)代化制劑的理論與方法,結(jié)合新材料、新工藝、新設(shè)備對其進行改造［10］,如狗皮膏藥易污染衣物、有色,貼上去難以揭下,而南星止痛膏使用了現(xiàn)代貼劑劑型,不僅療效好,而且使用方便,深受患者歡迎；對有些固定性差的散劑,可考慮制成乳膏劑或氣霧劑等使用方便的劑型［11］。但中醫(yī)外用藥劑型的改變都應(yīng)以中醫(yī)藥基本理論為指導(dǎo),從而保證中醫(yī)藥治療特色［12］。

第三,建立中醫(yī)藥特有的申報審批辦法是中醫(yī)外用藥發(fā)揚光大的關(guān)鍵。中醫(yī)基本理論不同于西醫(yī),故建議在中醫(yī)藥申報審批過程中建立特有的辦法,尤其是簡化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)中藥制劑審批流程,使其符合中醫(yī)藥特色和規(guī)律［13］。全國各級醫(yī)療單位及科研院所應(yīng)重視中醫(yī)藥研究,積極整合資源,建立研究團隊,開發(fā)中醫(yī)外用藥科研基地,如揚州大學(xué)附屬醫(yī)院就與揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作,進行中醫(yī)外用藥治療燒燙傷的研究,并取得了初步進展。同時,基層單位要積極收集整理古方名方、祖?zhèn)髅胤?優(yōu)化改進舊劑型,研制發(fā)展新劑型,并通過專利申請將其保護起來,努力使其產(chǎn)業(yè)化［14］。例如,中醫(yī)常采用浸出制劑進行熏洗治療,以其為基礎(chǔ)開發(fā)的復(fù)方黃柏液和青柏潔身洗液上市后,得到患者廣泛好評。

第四,合理的市場價格是中醫(yī)外用藥持續(xù)發(fā)展的保障。適當提高中醫(yī)外用藥（如九一丹、金黃散等）的價格,可充分體現(xiàn)中醫(yī)藥工作者的價值,使他們覺得這種工作還能得到更多尊重、體現(xiàn)更大價值。另外,現(xiàn)代中藥制劑研究實驗多、周期長、耗費巨大,這些需要在價格中有所體現(xiàn),防止出現(xiàn)價值與價格倒掛的現(xiàn)象,否則會出現(xiàn)企業(yè)不愿生產(chǎn)、經(jīng)銷商不愿銷售的現(xiàn)象,即使醫(yī)師想用也無可奈何。同時,可探索藥品招投標過程中中醫(yī)外用藥的鼓勵和保護機制,以合理的價格使其繼續(xù)用于臨床,服務(wù)于患者。

第五,專業(yè)的人才是中醫(yī)外用藥偉大復(fù)興的源泉。人才對中醫(yī)外用藥的發(fā)展尤為重要,高校及科研院所應(yīng)加以強化培養(yǎng)［15］,各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極引進高素質(zhì)中醫(yī)外科專業(yè)人員,二級以上醫(yī)院應(yīng)復(fù)建中醫(yī)外科,并提高中醫(yī)外科醫(yī)師地位,使他們愿意在工作崗位上勤懇工作。同時,努力培養(yǎng)一批既熟悉中醫(yī)經(jīng)典理論,又通曉現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),并有志于中醫(yī)外科的年輕醫(yī)務(wù)人員,使中醫(yī)外科用藥發(fā)揚光大。綜上所述,中醫(yī)外用藥的傳承發(fā)展不是一朝一夕,而是一個長期過程。目前,揚州大學(xué)附屬醫(yī)院對中醫(yī)外用藥非常重視,希望能有更多醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者大膽實踐、不斷探索,通過共同努力來為該類制劑造福于更多患者作出貢獻。