姚春娣，朱澄漪，溫 玲，郁金芬，蔣志濤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院，江蘇張家港 215600）

盆腔炎性疾病 （pelvic inflammatory disease,PID）是指女性上生殖道及其周?chē)M織的一組感染性疾病,主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎等［1］。慢性盆腔炎（chronicpelvic inflammatory disease,CPID）是指盆腔炎性疾病未得到及時(shí)正確的治療而繼發(fā)的一系列后遺癥,故又稱(chēng)為盆腔炎性疾病后遺癥,其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的盆腔疼痛、腰骶酸痛、痛經(jīng)等,如不及時(shí)治療,易導(dǎo)致不孕不育、異位妊娠等［1-2］。慢性盆腔炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,也是遷延不愈的疑難病。由于慢性盆腔炎病程長(zhǎng),易復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響著女性的身心健康,是臨床上亟待解決的一大婦科難題,截止至目前,西醫(yī)對(duì)此沒(méi)有理想的治療藥物和方法,中醫(yī)藥對(duì)慢性盆腔炎有獨(dú)特的治法治則和獨(dú)到的療效,而且不會(huì)產(chǎn)生明顯的耐藥現(xiàn)象。

膈下逐瘀湯來(lái)源于清代王清任的 《醫(yī)林改錯(cuò)》,是歷代醫(yī)家治療氣滯血瘀型慢性盆腔炎及痛經(jīng)的經(jīng)典名方。全方由當(dāng)歸、川芎、赤芍等藥味組成,具有活血化瘀、行氣止痛之效,對(duì)慢性盆腔炎氣滯血瘀證有顯著療效［3］。臨床與藥理研究已證實(shí),膈下逐瘀湯對(duì)慢性盆腔炎療效確切,可改善患者血液流變學(xué),抑制患者TNF-α 水平［4-5］,但其機(jī)制仍不清楚。本研究探討膈下逐瘀湯是否可通過(guò)調(diào)控TLR4/NF-κB信號(hào)抑制慢性盆腔炎模型大鼠炎癥,改善其血液流變學(xué)參數(shù),以期為該方用于婦科炎性疾病的治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料

1.1 動(dòng)物 50只SPF級(jí)SD雌性大鼠,8周,體質(zhì)量180～220 g,購(gòu)自南京青龍山動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng),使用許可證號(hào)SYXK （蘇）2017-0001。自由飲水飲食,室溫（22±1）℃,保持12 h晝夜交替。

1.2 藥物與試劑 膈下逐瘀湯由川芎12 g、桃仁9 g、丹皮9 g、赤芍9 g、紅花6 g、烏藥9 g、延胡索12 g、五靈脂6 g、當(dāng)歸15 g、香附9 g、枳殼6 g、甘草6 g組成,上述飲片均購(gòu)自蘇州市天靈中藥飲片有限公司（批號(hào)分別為170606、171106、170925、170812、170908、170521、170412、170718,170408、170723、170628、170508）,上述飲片經(jīng)張家港市中醫(yī)醫(yī)院余輝主任中藥師鑒定為正品,按處方比例取膈下逐瘀湯各藥味適量,加水煎煮2次,每次1 h,合并煎液,濃縮至每1 mL相當(dāng)于2 g飲片的流浸膏（2.0 g/mL）,備用,各味藥材由蘇州市天靈中藥飲片有限公司提供,經(jīng)張家港市中醫(yī)醫(yī)院余輝主任中藥師鑒定均符合要求。大鼠IL-1β ELISA檢測(cè)試劑盒 （英國(guó)Abcam公司,貨號(hào)ab100768）；大鼠IL-6 ELISA檢測(cè)試劑盒 （英國(guó)Abcam公司,貨號(hào)ab100772）；大鼠TNF-α ELISA檢測(cè)試劑盒（英國(guó)Abcam公司,貨號(hào)ab100785）；TLR4抗體 （英國(guó)Abcam公司,貨號(hào)ab22048）；NF-κB p65 （phospho S536）抗體（英國(guó)Abcam公司,貨號(hào)ab86299）；β-actin抗體（英國(guó)Abcam公司,貨號(hào)ab8227）；HRP-山羊抗兔IGg （英國(guó)Abcam公司,貨號(hào)ab6721）；DAB顯色試劑盒（碧云天生物技術(shù)有限公司,貨號(hào)P0203）；其他試劑為分析純,購(gòu)自國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司。

1.3 儀器 BSA124S分析天平（德國(guó)塞多利斯科儀器有限公司）；MicroCL17R高速低溫離心機(jī)（美國(guó)賽默飛世爾科技公司）；LB-2A系列全自動(dòng)血流變分析儀（天津市唐宇醫(yī)療器械科技發(fā)展有限公司）；DMI3000B光學(xué)顯微鏡 （德國(guó)萊卡公司）；ELx800酶標(biāo)儀 （美國(guó)伯騰儀器有限公司）；EG1160石蠟包埋機(jī)（德國(guó)萊卡公司）；RM201石蠟切片機(jī)（德國(guó)萊卡公司）；ABI 7500實(shí)時(shí)熒光定量PCR系統(tǒng)（美國(guó)ABI公司）。

2 方法

2.1 慢性盆腔炎大鼠模型的建立 各組大鼠腹部常規(guī)消毒后用10% 水合氯醛腹腔注射麻醉（350 mg/kg）,仰臥位固定后,腹部用碘伏消毒,下腹部正中切口約2 cm,暴露子宮,除假手術(shù)組外,用1 mL注射器在子宮分岔處分別向左右兩側(cè)卵巢方向緩慢注入25%苯酚膠漿0.06 mL,假手術(shù)組,注入0.06 mL生理鹽水。注畢,分層縫合傷口,消毒手術(shù)區(qū)域。

2.2 分組與給藥 50只SPF級(jí)成年未孕SD雌性大鼠,適應(yīng)性飼養(yǎng)后,隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型對(duì)照組及膈下逐瘀湯低、中、高劑量組,每組10只。采用苯酚膠漿法復(fù)制慢性盆腔炎大鼠模型,造模1周后,各治療組灌胃給藥3周,治療組大鼠給予膈下逐瘀湯流浸膏 （低、中、高劑量分別為2.5、12.5、25 g生藥/kg）,1次/d,連續(xù)21 d,假手術(shù)組和模型對(duì)照組同步灌胃給予等容量生理鹽水。

2.3 標(biāo)本采集 給藥治療結(jié)束后（前1天禁食不禁水）,麻醉大鼠后,頸部主動(dòng)脈采血,分別用血清管及肝素抗凝管收取全血,取部分肝素抗凝管中的全血分離血漿,用于檢測(cè)血漿黏度,其余抗凝全血用于血液流變學(xué)檢測(cè),血清管中分離血清用于檢測(cè)炎癥因子。剖開(kāi)大鼠腹腔,取雙側(cè)子宮,一側(cè)組織于10%中性甲醛中固定,于4 ℃保存,用于HE染色和免疫組化檢測(cè)；另一側(cè)組織置于凍存管中,標(biāo)號(hào)后存于-80 ℃超低溫冰箱中,用于RT-PCR檢測(cè)。

2.4 血液流變學(xué)檢測(cè) 使用天津市唐宇醫(yī)療器LB-2A系列全自動(dòng)血流變分析儀測(cè)定各組大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)。檢測(cè)在高切、中切、低切變率下各組大鼠的全血黏度及血漿黏度。

2.5 炎癥因子檢測(cè) 使用購(gòu)買(mǎi)的大鼠IL-1、IL-6及TNF-αELISA檢測(cè)試劑盒,檢測(cè)大鼠血清中炎癥因子的水平。參考各個(gè)試劑盒的說(shuō)明書(shū)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)品和樣本進(jìn)行稀釋,并將不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品和待檢測(cè)樣品分別加入包被了不同抗體的96孔檢測(cè)板中,重復(fù)反應(yīng)后,加入對(duì)應(yīng)試劑盒中的顯色底物,顯色后加入反應(yīng)終止液。將96孔板置于酶標(biāo)儀中,450 nm波長(zhǎng)檢測(cè)各板的吸光度值,根據(jù)不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品的吸光度值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算各大鼠血清中IL-1、IL-6及TNF-α 的水平。

2.6 HE染色 取固定于10%福爾馬林的各組大鼠子宮,垂直切取一段放于一次性包埋框中使用不同濃度的乙醇進(jìn)行梯度脫水。脫水后,將子宮浸泡于二甲苯中30 min,之后將子宮放于融化的石蠟中1 h,使用包埋機(jī)將大鼠子宮包埋成蠟塊,子宮橫截面朝下。使用輪轉(zhuǎn)切片機(jī)將含有大鼠子宮的蠟塊切成5 μm的蠟片,展片后,將切片放于烤片機(jī)上使石蠟融化。將切片放入二甲苯中溶解石蠟。之后將切片使用從高到低濃度的乙醇進(jìn)行復(fù)水。最后將蠟片置于去離子水中。獲得復(fù)水的切片后,使用蘇木素染色液進(jìn)行染色,使用鹽酸乙醇溶液分化后,自來(lái)水沖洗反藍(lán),使用尹紅染色液進(jìn)行染色后,對(duì)切片進(jìn)行快速脫水并封片。封片后,使用光學(xué)顯微鏡對(duì)大鼠子宮組織進(jìn)行拍照。

2.7 免疫組織化學(xué)染色 獲得復(fù)水的大鼠子宮組織切片后,使用3%的H2O2孵育切片以阻斷組織中的內(nèi)源性過(guò)氧化物酶。PBS緩沖液清洗切片后,使用0.01 mol/L檸檬酸鹽緩沖液在95 ℃的水浴鍋中孵育切片20 min,以修復(fù)大鼠子宮組織中的抗原。使用正常山羊血清孵育切片20 min以封閉非特異性的抗原結(jié)合位點(diǎn),將TLR4和NF-κB抗體稀釋100倍后,4 ℃孵育切片過(guò)夜。之后使用HRP修飾的第二抗體在室溫孵育切片1 h。清洗后,滴加DAB顯色液,再次清洗后,使用蘇木素復(fù)染。將切片脫水、透明封片后置于光學(xué)顯微鏡下對(duì)樣本進(jìn)行拍照。TLR4和NF-κB陽(yáng)性表達(dá)處呈棕色,使用Image pro plus軟件,對(duì)TLR4和NF-κB陽(yáng)性表達(dá)處的平均光密度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.8 RT-PCR檢測(cè) 冷凍保存的大鼠子宮組織,使用TRIzol法提取總的RNA。按照逆轉(zhuǎn)錄試劑盒的操作說(shuō)明書(shū)將提取的大鼠子宮組織總RNA逆轉(zhuǎn)錄成cDNA。以獲得的cDNA為模板,參考SYBR Green實(shí)時(shí)熒光定量PCR試劑盒說(shuō)明書(shū),使用ABI7500系統(tǒng)檢測(cè)大鼠子宮組織中TLR4和NF-κBmRNA表達(dá)。GAPDH購(gòu)買(mǎi)于生工生物工程 （上海）股份有限公司。目的基因使用的引物序列如下。 TLR4正向5′-GCTTGAATCCCTGCATAGAGG-3′,反向5′-TGTCTCCACAGCCACCAGATTCTC-3′；NF-κB正向5′-AACACTGCCGAGCTCAAGAT-3′,反向5′-CATCGGCTTGAGAAAAGGAG-3′； GAPDH正向 5′-GTGCTGAGTATGTCGTGGAG-3′,反向 5′-GTCTTCTGAGTGGCAGTGAT-3′。

2.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 免疫組織化學(xué)圖片數(shù)據(jù)應(yīng)用Image pro plus軟件進(jìn)行平均光密度的計(jì)算,計(jì)量數(shù)據(jù)以 （）表示,數(shù)據(jù)結(jié)果采用Graph Pad Prism7軟件進(jìn)行方差分析和作圖。多組間的比較采用單因素方差分析,組件比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 膈下逐瘀湯改善慢性盆腔炎模型大鼠血液流變學(xué)參數(shù) 與假手術(shù)組比較,模型組大鼠在不同切變率的情況下全血黏度及血漿黏度升高（P＜0.01）；與模型組比較,膈下逐瘀湯各劑量組均降低大鼠全血黏度及血漿黏度（P＜0.05,P＜0.01）。見(jiàn)圖1。

圖1 膈下逐瘀湯對(duì)慢性盆腔炎模型大鼠血液流變學(xué)的影響（n=10）Fig.1 Effects of Gexia Zhuyu Decoction on hemorheology of chronicpelvic inflammatory disease model rats （n=10）

3.2 膈下逐瘀湯降低慢性盆腔炎模型大鼠血清中炎癥因子的水平 與假手術(shù)組比較,模型組大鼠血清中的IL-1β、IL-6及TNF-α 水平升高 （P＜0.01）。給藥后,與模型組比較,除膈下逐瘀湯低劑量組血清IL-1β 水平未變化外（P＞0.05）,膈下逐瘀湯各劑量組IL-1β、IL-6及TNF-α 水平降低（P＜0.01）。見(jiàn)圖2。

3.3 膈下逐瘀湯改善慢性盆腔炎模型大鼠子宮病理學(xué)變化 HE染色結(jié)果顯示,慢性盆腔炎模型大鼠子宮炎細(xì)胞浸潤(rùn)嚴(yán)重,膈下逐瘀湯給藥后減輕模型大鼠子宮內(nèi)的炎癥。子宮HE染色進(jìn)行組織學(xué)評(píng)分結(jié)果顯示,膈下逐瘀湯中、高劑量組改善大鼠子宮的病理組織學(xué)評(píng)分（P＜0.01）。見(jiàn)圖3。

3.4 膈下逐瘀湯抑制慢性盆腔炎模型大鼠子宮內(nèi)TLR4及NF-κB表達(dá) 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示,與假手術(shù)組比較,大鼠子宮中TLR4及p-NFκB p65表達(dá)升高（P＜0.01）,膈下逐瘀湯給藥后降低兩者表達(dá)（P＜0.05,P＜0.01）。RT-PCR結(jié)果顯示,大鼠子宮中TLR4及NF-κBmRNA表達(dá)升高,膈下逐瘀湯治療后降低兩者mRNA表達(dá)（P＜0.05,P＜0.01）。見(jiàn)圖4。

4 討論

不同于PID早期時(shí)以細(xì)菌感染為主,多數(shù)慢性盆腔炎患者并無(wú)細(xì)菌感染的臨床證據(jù),但病情仍持續(xù)進(jìn)展,西醫(yī)運(yùn)用抗菌治療對(duì)于急性期PID效果較好,但對(duì)慢性盆腔炎效果不明顯,尤其對(duì)細(xì)菌等病原體所致的一系列病理?yè)p害非但無(wú)效,還會(huì)因抗生素長(zhǎng)期大量使用甚至濫用而造成嚴(yán)重的耐藥性,致使病情反復(fù)發(fā)作,遷延難愈［6-7］。西醫(yī)抗生素治療難以發(fā)揮作用,然而此病卻是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種,中醫(yī)對(duì)其有獨(dú)特的治法治則,中藥對(duì)其有獨(dú)到的療效。因此,在慢性盆腔炎的臨床治療上應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),以造福于廣大患者［8］。

源自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》 中的膈下逐瘀湯為其五大活血化瘀代表方之一,是歷代醫(yī)家治療氣滯血瘀型慢性盆腔炎及痛經(jīng)的經(jīng)典名方,該方由當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮、延胡索、烏藥、五靈脂、桃仁、紅花、香附、積殼、甘草組成,方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮養(yǎng)血活血,清熱涼血,祛瘀止痛；延胡索、烏藥、五靈脂行氣活血,散瘀止痛；桃仁、紅花破血行瘀,活血調(diào)經(jīng)；香附、枳殼疏肝理氣,調(diào)經(jīng)止痛；甘草調(diào)和諸藥,緩急止痛。諸藥合用,共奏活血化瘀、行氣止痛之效［3］。對(duì)慢性盆腔炎而言,氣行血活則瘀阻自除,脹墜自消,疼痛自止,數(shù)百年的臨床實(shí)踐已充分證明,膈下逐瘀湯對(duì)慢性盆腔炎氣滯血瘀證有顯著療效［3］。

圖2 膈下逐瘀湯對(duì)慢性盆腔炎模型大鼠血清中IL-1β、IL-6及TNF-α 水平的影響（n=10）Fig.2 Effects of Gexia Zhuyu Decoction on serum levels of IL-1β，IL-6 and TNF-α in chronicpelvic inflammatory disease model rats （n=10）

圖3 膈下逐瘀湯對(duì)慢性盆腔炎模型大鼠子宮病理組織學(xué)的影響（n=10）Fig.3 Effects of Gexia Zhuyu Decoction on uterus histopathology of chronicpelvic inflammatory disease model rats（n=10）

圖4 膈下逐瘀湯對(duì)慢性盆腔炎模型大鼠子宮組織TLR4及NF-κB表達(dá)的影響（n=10）Fig.4 Effects of Gexia Zhuyu Decoction on protein expressions of TLR4 and NF-κB in uteruses of chronic pelvic inflammatory disease model rats （n=10）

慢性盆腔炎的主要病理變化是免疫性病理?yè)p傷,表現(xiàn)為盆腔局部炎性滲出、粘連和增生,這是導(dǎo)致病情進(jìn)展的主要原因［9］。謝芳等［10］認(rèn)為瘀血阻滯為慢性盆腔炎的關(guān)鍵病機(jī),治療上應(yīng)注重活血化瘀；慢性盆腔炎的病機(jī)關(guān)鍵在于血瘀,治療上亦主張采用活血化瘀法［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,血液流變性異常是導(dǎo)致血液循環(huán)和微循環(huán)障礙的前提和基礎(chǔ),也是中醫(yī)“血瘀證” 的重要實(shí)驗(yàn)指標(biāo)［12］。慢性盆腔炎患者的血液呈明顯的“濃、黏、凝” 狀態(tài),屬于典型的血液流變學(xué)指標(biāo)異常［13］。通過(guò)改變血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),可改善血液循環(huán)和微循環(huán)障礙,并能減輕局部缺血、缺氧,促進(jìn)局部損傷組織修復(fù),抑制組織異常增生［14］。慢性盆腔炎長(zhǎng)期的炎性刺激易引起周?chē)M織粘連,局部血液循環(huán)障礙。研究顯示,膈下逐瘀湯能夠顯著改善慢性盆腔炎模型大鼠血液流變學(xué)參數(shù),提示膈下逐瘀湯對(duì)慢性盆腔炎模型大鼠可能具有治療作用；同時(shí),膈下逐瘀湯能夠顯著降低慢性盆腔炎模型大鼠血清中炎癥因子的水平,提示膈下逐瘀湯能夠改善慢性盆腔炎的炎性癥狀及“血瘀” 癥狀。

Toll樣受體（Toll-like receptors,TLRs）是一類(lèi)重要的天然免疫模式識(shí)別受體,在天然免疫和獲得性免疫中均發(fā)揮重要作用［15］。TLR是一組跨膜受體蛋白,其配體與TLR聚合活化后,會(huì)激活NFκB炎癥信號(hào)通路。TLR介導(dǎo)的信號(hào)誘導(dǎo)編碼促炎因子相關(guān)基因的大量表達(dá)［16-17］。人類(lèi)TLRs家族有12名成員已被發(fā)現(xiàn),其中以TLR4為主。NF-κB作為普遍存在的轉(zhuǎn)錄因子,是多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的交匯點(diǎn),不僅參與介導(dǎo)免疫應(yīng)答、病毒復(fù)制、細(xì)胞凋亡和增殖的多種基因表達(dá),在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的基因表達(dá)中也起關(guān)鍵作用。現(xiàn)已證實(shí)NF-κB可高效誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子,包括IL-1β、IL-6和TNF-α 的表達(dá),同時(shí)對(duì)參與炎癥級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)的多種酶的基因表達(dá)也具有重要的調(diào)控作用［18］。

雖然炎癥因子在慢性盆腔炎中的形成機(jī)制目前尚未被完全揭示和闡明,但可以確定的是炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損害主要是通過(guò)釋放炎癥因子來(lái)實(shí)現(xiàn)的［19］。IL-1β 可誘導(dǎo)IL-6的釋放,IL-6又可增強(qiáng)組織細(xì)胞對(duì)IL-1β 的敏感性［20］；TNF-α 作為促炎癥因子和免疫調(diào)節(jié)因子,在炎癥反應(yīng)中起核心作用,是啟動(dòng)炎癥的重要細(xì)胞因子,參與調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)［21］。結(jié)果表明,膈下逐瘀湯可以顯著降低慢性盆腔炎模型大鼠血清中IL-1β、IL-6和TNF-α 等炎癥因子的水平,這與臨床研究的報(bào)道一致［22］。同時(shí),研究還顯示,膈下逐瘀湯對(duì)TLR4和NF-κB在慢性盆腔炎模型大鼠子宮中的表達(dá)就有顯著的抑制作用。膈下逐瘀湯對(duì)慢性盆腔炎模型大鼠子宮中TLR4/NF-κB信號(hào)的抑制,導(dǎo)致IL-1β、IL-6和TNF-α 等炎癥因子水平的下降,可能是其改善慢性盆腔炎模型大鼠血液流變學(xué),發(fā)揮治療“血瘀” 癥狀原因。

綜上所述,以歷代醫(yī)家治療氣滯血瘀型慢性盆腔炎及痛經(jīng)的經(jīng)典名方膈下逐瘀湯為研究對(duì)象,揭示其對(duì)慢性盆腔炎模型大鼠的抗炎作用機(jī)制,以期闡明其臨床上治療慢性盆腔炎的作用機(jī)理,為膈下逐瘀湯廣泛用于婦科炎性疾病的治療提供科學(xué)依據(jù)。