賀自克，李 強(qiáng)，田明波，喬衛(wèi)平

(河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)病科，河南 鄭州 450002)

膝骨關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis，KOA)是四肢關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)炎，尤其危害老年人健康。調(diào)查[1]顯示：在美國(guó)，KOA的發(fā)病率達(dá)到了20%。在我國(guó)，隨著社會(huì)的老齡化，KOA的發(fā)病也在逐年增加，它對(duì)醫(yī)療保健和衛(wèi)生的系統(tǒng)影響也越來(lái)越重要?！豆顷P(guān)節(jié)炎診療指南》[2]認(rèn)為早期通過(guò)特定體育鍛煉增強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性能預(yù)防和減緩KOA的進(jìn)展。2018年10月—2019年2月，筆者采用“體醫(yī)結(jié)合”聯(lián)合中藥熱敷治療早中期老年膝骨關(guān)節(jié)炎40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)院骨傷病診療中心就診的早中期老年KOA患者80名，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，男17例，女23例；年齡平均(56.0±2.6)歲；病程平均(2.4±0.2)年。對(duì)照組40例，男15例，女25例；年齡平均(55.0±2.6)歲；病程平均(2.2±0.7)年；兩組均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[2]KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤3 min；⑤活動(dòng)時(shí)有摩擦音或有摩擦感。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①、②、③、④、⑤中任意2條，即可診斷KOA。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)畸形、無(wú)膝關(guān)節(jié)外傷病史及手術(shù)史；②無(wú)膝關(guān)節(jié)風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕及感染性疾?。虎跮ysholm評(píng)分>80分；④膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級(jí)0～Ⅱ級(jí)；⑤自愿參加調(diào)查研究者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并有明顯臟器器質(zhì)性病變、嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能?chē)?yán)重異常者；②既往有膝關(guān)節(jié)外傷史，或近期有明確受傷史，或合并有類(lèi)風(fēng)濕、骨髓炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤、痛風(fēng)、化膿、關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重及急、慢性炎癥者，或有血管神經(jīng)損傷等膝關(guān)節(jié)其他疾病造成關(guān)節(jié)疼痛者；③膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的骨質(zhì)增生，間隙有明顯改變或關(guān)節(jié)強(qiáng)直者；④近期服用影響判定結(jié)果的藥物，如糖皮質(zhì)激素等；⑤膝關(guān)節(jié)退行性變嚴(yán)重，屈伸活動(dòng)明顯受限者。

3.3 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①在研究期間接受本研究方案之外的其他治療方案者；②依從性差，不愿配合訓(xùn)練者；③受試者因個(gè)人原因拒絕繼續(xù)參與，中途退出者。

4 治療方法

對(duì)照組給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊(由香港澳美制藥廠生產(chǎn)，批號(hào) LOT1807210，0.75 g/粒)，0.75 g/次，2次/d，飯后口服。運(yùn)動(dòng)：股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)、空蹬自行車(chē)練習(xí)、膝關(guān)節(jié)周?chē)∪忭g帶拉伸，項(xiàng)目的開(kāi)展由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)完成。每次鍛煉時(shí)間為45 min，每周5次。采用運(yùn)動(dòng)時(shí)的脈率來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)量：年齡<60歲的患者，運(yùn)動(dòng)心率=180-年齡；年齡>60歲的患者，運(yùn)動(dòng)心率=170-年齡。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，堅(jiān)持個(gè)體化指導(dǎo)原則，根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方項(xiàng)目和強(qiáng)度調(diào)整。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥熱敷。采用河南省中醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑“熱敷一號(hào)”粉劑，藥物組成：艾葉、川芎、蘇木、白芷、伸筋草、透骨草、紅花、細(xì)辛、威靈仙、醋乳香、醋沒(méi)藥、土鱉蟲(chóng)、川烏、草烏、桂枝、姜黃。用法：白醋拌濕，放入棉布袋內(nèi)在高溫下蒸10～15 min，在適合的溫度下對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行中藥熱敷，每次30 min，每日2次。

兩組均以2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)

觀察分析治療前、治療后1個(gè)月及3個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及WOMAC評(píng)分。Lysholm評(píng)分從跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[3]。WOMAC評(píng)分從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3個(gè)方面來(lái)評(píng)估KOA的嚴(yán)重程度及其治療效果[4]。總分為100分，其中95～100分視為優(yōu)秀，84～94分視為良好，65～83分視為及格，低于65分為較差。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.15，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組KOA患者療效對(duì)比

7.2 兩組Lysholm評(píng)分和WOMAC評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組KOA患者治療前后Lysholm評(píng)分和WOMAC評(píng)分對(duì)比 分，

8 討 論

KOA是以關(guān)節(jié)軟骨的軟化、磨損為基礎(chǔ)，病變包括關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜、韌帶、軟骨、軟骨下骨等多因素作用下而發(fā)生的疾病[5]。研究表明：軟骨下骨及滑膜的病變作為關(guān)鍵部分存在于KOA整個(gè)病理階段[6]。KOA纏綿難愈、易復(fù)發(fā)，目前臨床治療主要以緩解疼痛、改善功能為主，多采用藥物與物理結(jié)合的方法，必要時(shí)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療依賴(lài)非甾類(lèi)抗炎藥和止痛藥，副作用大，且停藥后易反復(fù)，另外某些非甾體抗炎藥存在破壞軟骨的副作用[7]。KOA作為一種常見(jiàn)的老年病、慢性病，進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)是其必不可少的預(yù)治方式。構(gòu)建“體醫(yī)結(jié)合”模式在臨床癥狀出現(xiàn)之前，或在早期采用科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)進(jìn)行預(yù)防是非常有必要的[8]。在“體醫(yī)結(jié)合”模式下的科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)下，進(jìn)行適度合理的、漸進(jìn)式的運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)體適能，引起關(guān)節(jié)組織功能性適應(yīng)，具有對(duì)抗膝關(guān)節(jié)退行性病變的保護(hù)作用。即通過(guò)增加膝關(guān)節(jié)周?chē)∪?、韌帶等軟組織的力量，能在一定程度上減少關(guān)節(jié)軟骨損傷，減輕疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)退行性病變的進(jìn)展[9]。因此，探索一種能夠延緩老年人膝關(guān)節(jié)退行性病變的進(jìn)展、明顯改善膝關(guān)節(jié)功能的運(yùn)動(dòng)干預(yù)手段，用來(lái)減緩甚至是增加老年人的身體機(jī)能，又具有較大依從性，避免病變向中度晚期發(fā)展是非常重要的。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，好發(fā)于中老年人，其病機(jī)多為正氣虧虛于內(nèi)，加之外邪侵襲而發(fā)病。因長(zhǎng)期積勞損傷而至正氣不足，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，復(fù)加風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲所導(dǎo)致，因而治療上應(yīng)以溫經(jīng)通絡(luò)止痛為主，輔以補(bǔ)益肝腎、濡養(yǎng)筋脈。熱敷一號(hào)方中白芷、細(xì)辛散寒除濕；透骨草、威靈仙、伸筋草通絡(luò)止痛；醋乳香、醋沒(méi)藥、紅花、蘇木、土鱉蟲(chóng)、姜黃行氣活血祛瘀；川烏、草烏、艾葉、桂枝溫經(jīng)活絡(luò)，通脈止痛；川芎補(bǔ)血以濡養(yǎng)筋脈；再加白醋引經(jīng)，以增其行氣通絡(luò)之效。諸藥熱敷外用與膝關(guān)節(jié)，可達(dá)到祛風(fēng)散寒除濕、行氣活血祛瘀、溫經(jīng)通絡(luò)止痛的效果。

綜上所述，采用“體醫(yī)結(jié)合”科學(xué)指導(dǎo)下規(guī)律正確的鍛煉聯(lián)合中藥熱敷治療，能夠保護(hù)老年人膝關(guān)節(jié)，預(yù)防膝關(guān)節(jié)退行性病變和減緩KOA的進(jìn)展，提高老年人生活質(zhì)量和身體素質(zhì)。