雷秋慧

(靜寧縣人民醫(yī)院，甘肅 靜寧 743400)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是一種臨床常見的頸椎退變、突出和骨質(zhì)增生等慢性退行性病變，是各類頸椎病最常見的類型，發(fā)病率比例高達(dá) 50%～60%[1]。西醫(yī)學(xué)研究[2]發(fā)現(xiàn)：頸椎病是頸椎的椎間關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，累及到血管及相應(yīng)神經(jīng)組織引起的臨床表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)主要為頸肩部疼痛、活動(dòng)受限，上肢放射痛或麻木，多為單側(cè)，因其表現(xiàn)復(fù)雜、病程長(zhǎng)和易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響著患者的學(xué)習(xí)、工作和生活，且趨于年輕化[3]。風(fēng)寒阻絡(luò)證是CSR中醫(yī)學(xué)最常見證型，鄭魁山的溫通針法以其“溫”“通”“補(bǔ)”治療風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病臨床療效確切[4]。本人師從鄭氏傳人學(xué)習(xí)傳統(tǒng)針刺多年，在鄭氏學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，運(yùn)用溫通針法治療風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病取得良好的臨床療效。2015年11月—2018年5月，筆者采用鄭氏溫通針法治療風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇靜寧縣人民醫(yī)院門診及住院部收治的風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病患者70例。按1∶1的比例分為治療組和對(duì)照組。治療組35例，男15例，女20例；年齡平均(42.71±9.68)歲；病程平均(7.64±5.01)月；VAS評(píng)分平均(5.93±1.56)分。對(duì)照組35例，男13例，女22例；年齡平均(41.91±9.37)歲；病程平均(7.53 4.91)月；VAS評(píng)分平均(5.92±1.53)分。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《頸椎病診治與康復(fù)指南》[5]和《臨床診療指南：疼痛學(xué)分冊(cè)》[6]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①具有(麻木、疼痛)典型的根性癥狀和體征；②脊神經(jīng)根牽拉和錐間孔擠壓試驗(yàn)多為陽(yáng)性；③臨床表現(xiàn)與X 、CT和MRI等影像學(xué)檢查相符合；④排除頸椎外病變(肩周炎、風(fēng)濕病、腕管綜合征等)。

2.2 中醫(yī)證型分類

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《針灸治療學(xué)》[8]中頸椎病證型分類中風(fēng)寒阻絡(luò)證的標(biāo)準(zhǔn)。主證：頸肩或上肢麻木串通或因感受風(fēng)寒濕邪發(fā)病。次證：頸肩項(xiàng)疼痛，活動(dòng)不利，上肢端麻木疼痛，四肢拘急，或肌肉萎弱，手指麻木，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦或弦緊。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲者，男女不限；③智力及語(yǔ)言表達(dá)能力正常，了解本次試驗(yàn)，并簽署知情同意書；④就診前1個(gè)月內(nèi)沒有頸椎病針刺治療經(jīng)歷；⑤能堅(jiān)持完成1個(gè)月隨訪者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①混合型頸椎病患者、有中樞神經(jīng)病史和其他類型頸椎??；②合并有頸部骨折或外傷，急性椎間盤突出，頸椎滑脫、頸椎手術(shù)史，神經(jīng)功能不全或缺損，脊柱存在先天性異?；蛴蓄i椎病手術(shù)病史；③患者有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或重要器官患有嚴(yán)重疾??；④孕婦或哺乳期婦女；⑤治療及隨訪期間同時(shí)進(jìn)行對(duì)治療效果評(píng)定產(chǎn)生影響的其他治療者；⑥有精神病史者；⑦因各種原因不配合完成治療者。

4 治療方法

治療組給予鄭氏溫通針法治療，主穴[8-9]：風(fēng)池、天宗、大椎、頸夾脊穴、尺澤、外關(guān)、合谷、血海、三陰交。操作方法：使用直徑為0.25 mm，長(zhǎng)度為25 mm和直徑為0.25 mm，長(zhǎng)度為40 mm 的華佗牌一次性無(wú)菌毫針(由蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20162270970)各穴位處進(jìn)針之前用碘伏棉簽進(jìn)行消毒。在風(fēng)池(患側(cè))、天宗(患側(cè))、大椎3穴操作溫通針法，左手拇指或者食指揣按3穴位，同時(shí)作為押手切按在穴位旁，右手持針沿押手邊緣快速刺入穴位內(nèi)部，深度依照穴位進(jìn)針深度，等候得氣，左押手加重下壓力，右手的拇指向前用力捻、按9次，等針下感覺沉緊后，針尖輕輕牽拉有感應(yīng)的部位小幅度的連續(xù)重插輕提9次；右手拇指重復(fù)向前用力捻、按9次，針尖頂住有感應(yīng)的部位做推弩守氣，使針下沉緊的感覺持續(xù)，同時(shí)押手在旁施以關(guān)閉法，促進(jìn)針感向前傳導(dǎo)，直達(dá)病所，產(chǎn)生熱感，守氣 1～3 min，緩慢出針，同時(shí)按壓針孔[10]。每次留針30 min，1 d 1 次，5 次/周。

對(duì)照組給予桂枝葛根湯加減，藥物組成：葛根30 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草9 g，雞血藤30 g，川牛膝30 g，秦艽10 g，威靈仙10 g。水煎服，取汁200 mL，1 d 1劑，早、晚2次服用。同時(shí)給予頸復(fù)康顆粒[藥物組成：羌活、川芎、葛根、秦艽、威靈仙、蒼術(shù)、丹參、白芍、地龍(酒炙)、紅花、乳香(制)、黃芪、地黃、石決明、花蕊石(煅)、黃柏、王不留行(炒)、桃仁(去皮)、沒藥(制)、土鱉蟲(酒炙)。輔料為乳糖、β-環(huán)糊精、硬脂酸鎂。由頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z13022204，每袋裝5 g，1盒10袋][11]，60 ℃以下溫開水沖服，1次 1～2袋，1 d 2次，飯后服用。

兩組均以治療2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

包括 VAS 評(píng)分[12]、中醫(yī)證候評(píng)分(頸臂疼痛、手臂麻木、頸部功能活動(dòng)、椎間孔擠壓試驗(yàn)和頸部肌肉壓痛試驗(yàn))[7]和田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分(神經(jīng)根型頸椎病的20分法量表)[13]作為療效觀察指標(biāo)。其中VAS評(píng)分和田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分分別于治療前、治療 5 次后、治療結(jié)束后記錄受試者評(píng)分；中醫(yī)證候評(píng)分分別于治療前、治療結(jié)束后記錄受試者評(píng)分。

于治療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行電話和復(fù)診等方式隨訪，調(diào)查其復(fù)發(fā)情況。

6 紅外熱成像圖觀測(cè)方法

美國(guó)FLIR公司生產(chǎn)FLIR-425型便攜式醫(yī)用紅外熱成像儀，紅外熱像圖處理軟件：FLIR Quick Plot version 1.2.10173.1002。環(huán)境要求：安靜，溫度25 ℃左右，濕度60%±5%，無(wú)強(qiáng)空氣流通，無(wú)強(qiáng)熱輻射原，光線偏暗。操作要求：針刺前患者休息30 min，紅外攝像頭與患者保持1.5 m距離，采集正面、左右側(cè)面。在治療前、治療3 d、治療7 d和治療結(jié)束。以風(fēng)池穴區(qū)(患側(cè))、天宗穴區(qū)(患側(cè))、大椎穴區(qū)3點(diǎn)溫度的變化進(jìn)行分析。

7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：癥狀消失，局部疼痛、手指麻木或眩暈等癥狀體征積分減少≥95%。顯效：癥狀明顯改善，局部疼痛、手指麻木或眩暈等癥狀體征積分減少≥70%，<95%。有效：癥狀減輕，局部疼痛、手指麻木或眩暈等癥狀、癥狀征積分減少≥30%，<70%。無(wú)效：經(jīng)過(guò)治療，癥狀無(wú)改善，局部疼痛、手指麻木或眩暈等癥狀、征積分減少<30%。

8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

9 結(jié) 果

9.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.38，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病患者療效對(duì)比

9.2 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

見表2。

表2 兩組風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 分，

9.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比

見表3。

表3 兩組風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)比 分，

9.4 兩組治療前后田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分對(duì)比

見表4。

表4 兩組風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分對(duì)比 分，

9.5 兩組治療前后患側(cè)3穴區(qū)溫度變化對(duì)比

見表5。

表5 兩組風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后患側(cè)3穴區(qū)溫度變化對(duì)比

可見，利用紅外熱成像技術(shù)顯示人體各個(gè)部位的溫度變化情況，可以及時(shí)反映病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案即“司外揣內(nèi)”。研究表明：頸椎病患者尤其風(fēng)寒阻絡(luò)證患者會(huì)出現(xiàn)頸肩部低溫區(qū)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)：采用鄭氏溫通針法針刺治療風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病患者，其臨床癥狀大部分得到改善，局部溫度明顯改善，在風(fēng)池穴、天宗穴和大椎穴操作溫通針法處最為明顯。風(fēng)寒阻絡(luò)證頸椎病患者頸肩部相應(yīng)皮節(jié)內(nèi)的交感神經(jīng)受到不同因素刺激，釋放可以使皮膚血管收縮的腎上腺素，出現(xiàn)血流量降低，從而出現(xiàn)局部低溫區(qū)，而溫通針法很好的改善了局部溫度，改善血液循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性，減少釋放腎上腺素使局部溫度改善。

9.6 兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比

見表6。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢測(cè)，χ2=5.29,P<0.05,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 兩組風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病患者復(fù)發(fā)率對(duì)比

10 討 論

頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，有“頸肩痛”“頸痹”“項(xiàng)痹”等相關(guān)病名，CSR是各類頸椎病最常見的類型，而中醫(yī)辨證分型有5種，風(fēng)寒阻絡(luò)證是最常見的證型。本病以其本虛又加外因如風(fēng)、寒、濕外邪侵犯機(jī)體而影響了氣血的運(yùn)行，經(jīng)脈受滯，不通則痛，進(jìn)而使局部組織失養(yǎng)，不榮則痛，臨床上本病本虛標(biāo)實(shí)又常虛實(shí)夾雜[17]。風(fēng)、寒、濕外邪侵犯機(jī)體而影響了氣血的通暢，如《濟(jì)生方·旭痹》述“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而為痹也”。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，寒為陰邪，凝滯而收引，易致經(jīng)脈阻塞，不通則痛，即寒勝則痛，如《素問·痹論篇》記載：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！边M(jìn)一步發(fā)展使局部組織失養(yǎng)，出現(xiàn)不榮則痛；慢性勞損、長(zhǎng)期保持不良的姿勢(shì)或外傷均會(huì)引起頸部氣血不暢，經(jīng)絡(luò)瘀滯，從而導(dǎo)致 CSR的發(fā)病[18]。

鄭魁山教授以“血?dú)庹?，喜溫而畏寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”“凡用針者……宛陳則除之(《素問·調(diào)經(jīng)論篇》)以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?《靈樞·九針十二原》)”為理論基礎(chǔ)，結(jié)合臨床、文獻(xiàn)理論和領(lǐng)悟鄭氏家傳針刺手法精髓，在繼承與創(chuàng)新中創(chuàng)立了溫通針法[19]。溫通針法是以熱補(bǔ)針法激發(fā)經(jīng)氣，主要通過(guò)針刺的捻轉(zhuǎn)和提插操作，同時(shí)加以左手為押手關(guān)閉和右手推弩守氣以實(shí)現(xiàn)“氣至而有效”，平衡氣血的關(guān)系，通過(guò)輸穴對(duì)，促進(jìn)氣血的通暢，促使針感的傳導(dǎo)，以達(dá)到經(jīng)氣傳導(dǎo)至病變部位，減輕或消除病痛的目的。本手法 “溫”“通”“補(bǔ)”的特點(diǎn)尤為顯著，即“氣行則血行、氣旺則血旺”欲振奮陽(yáng)氣必先疏通經(jīng)脈，經(jīng)脈暢通則促使氣的恢復(fù)，二者結(jié)合，相互促進(jìn)，使新血得生，瘀血去除，氣暢血運(yùn)，從而改善患者的臨床癥狀。

本研究采用風(fēng)池穴等為主要手法實(shí)施穴位，在鄭氏學(xué)術(shù)思想體系中，對(duì)風(fēng)池穴運(yùn)用獨(dú)具一格，也是使用頻率最高的穴位，因其位于枕下，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，且是膽經(jīng)、三焦經(jīng)和陽(yáng)維脈之會(huì)穴，可治療頭面、五官和頸項(xiàng)部諸多疾病，具有祛風(fēng)解表、疏通經(jīng)絡(luò)、清頭明目、補(bǔ)腦益智、健腦安神等功效。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用紅外熱成像測(cè)量風(fēng)池穴局部溫度變化以溫通針法最為明顯。

本研究在治療前、治療5次后、治療結(jié)束后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)采用VAS 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分(頸臂疼痛、手臂麻木、頸部功能活動(dòng)、椎間孔擠壓試驗(yàn)和頸部肌肉壓痛試驗(yàn))和田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分評(píng)價(jià)療效，以及運(yùn)用紅外熱成像測(cè)量局部溫度變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫通針法治療風(fēng)寒阻絡(luò)證神經(jīng)根型頸椎病具有確切的療效，在改善局部溫度明顯，溫通針法使“氣至病所”促進(jìn)血脈通暢、加速血液循環(huán)，使頸肩部肌肉得到溫煦濡養(yǎng)，在療效優(yōu)、即時(shí)止痛方面優(yōu)于藥物聯(lián)合治療法。