趙玉婷

Ⅱ區(qū)手指屈肌腱又被稱為“無(wú)人區(qū)”,是指淺屈肌腱止點(diǎn)到指屈肌腱骨纖維鞘近端所在的范圍,具有容積小、血液循環(huán)差等特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)研究資料顯示,手指屈肌腱斷裂臨床較為常見(jiàn),且術(shù)后易并發(fā)肌腱粘連、攣縮及二次斷裂等,如Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂術(shù)后肌腱粘連的發(fā)生率高達(dá)31%～50%[2-3],如何有效防治Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂術(shù)后肌腱攣縮是臨床研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)。傳統(tǒng)手指屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后,即手背側(cè)矯形器或石膏固定掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)保持屈曲位4～6周后,多于出現(xiàn)近端指間關(guān)節(jié)和(或) 掌指關(guān)節(jié)屈曲受限、肌腱粘連等問(wèn)題而影響手部功能時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)松解治療,但術(shù)后易繼發(fā)新的粘連,治療效果不甚如意[4-5]。近年來(lái),為有效防治Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂術(shù)后肌腱攣縮,部分研究學(xué)者根據(jù)應(yīng)力松弛原理發(fā)明了靜態(tài)進(jìn)展型矯形器,取得了一定的臨床療效[6]。為進(jìn)一步證實(shí)其矯正效果,筆者將其與物理因子和作業(yè)治療矯正法進(jìn)行了對(duì)比,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年7月至2019年7月鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院收治的49例Ⅱ區(qū)單一手指屈肌腱斷裂術(shù)后肌腱攣縮患者作為研究對(duì)象,并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組25例與對(duì)照組24例。兩組患者性別、年齡及受傷手指分布情況對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05),具有可比性(表1)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)且為肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后6周以上出現(xiàn)肌腱攣縮,手指關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸直受限; 影像學(xué)檢查結(jié)果顯示掌指部位無(wú)骨折; 對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次縫合或肌腱移植術(shù)后; 合并重度神經(jīng)損傷; 依從性較差,無(wú)法配合全程治療。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組患者行物理因子與作業(yè)療法進(jìn)行矯正：每天行徒手牽伸彈力網(wǎng)、握彈力球、橡皮泥塑形及抓豆子等訓(xùn)練,每次各項(xiàng)目循環(huán)訓(xùn)練1～2 h,每天訓(xùn)練3次; 力量訓(xùn)練后,予以超聲波治療,輸出頻率為800 KHz,脈沖通斷比為1∶10,每次10 min。連續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及超聲波治療4周。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上行靜態(tài)進(jìn)展型矯形器矯正：將低溫?zé)崴馨逯糜?5 ℃恒溫水箱中加熱軟化后,根據(jù)患者手部形態(tài)裁剪、塑形制作矯形器備用; 在患者手掌以及手指掌側(cè)固定矯形器,其中矯形器遠(yuǎn)端應(yīng)至傷指指端,近端應(yīng)跨過(guò)傷指掌指關(guān)節(jié),且夜間持續(xù)佩戴,白天于力量訓(xùn)練及超聲波治療間歇佩戴(每次0.5 h,每天3～4次)。每2周根據(jù)傷指矯正情況及傷指掌面與矯形器貼合情況調(diào)整矯形器矯治角度。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前及治療2、4周后,采用傷指主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(active range of motion,AROM)[7]、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (passive range of motion,PROM)[8]評(píng)定傷指活動(dòng)度,并統(tǒng)計(jì)優(yōu)良情況。AROM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu),屈伸活動(dòng)正常,AROM ＞220°; 良,屈伸活動(dòng)能力為健指的75% 以上,AROM ＞200°且≤220°; 中,屈伸活動(dòng)能力為健指的50%～75%,AROM ＞180°且≤200°; 差,屈伸活動(dòng)能力為健指的50% 以下,AROM ≤180°; 極差,屈伸活動(dòng)能力差于治療前。PROM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu),屈伸活動(dòng)正常,PROM ＞220°; 良,屈伸活動(dòng)能力為健指的75%以上,PROM ＞200°且≤220°;中,屈伸活動(dòng)能力為健指的50%～75%,PROM ＞180°且≤200°; 差：屈伸活動(dòng)能力為健指的50%以下,PROM≤180°; 極差,屈伸活動(dòng)能力差于治療前。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn); 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析; 均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療前,兩組患者AROM、PROM對(duì)比,P均＞0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。治療后,兩組患者AROM、PROM均逐漸升高(P均＜0.05),且治療第2、4周觀察組患者AROM、PROM均明顯高于對(duì)照組(P均＜0.05); 治療4周后,觀察組患者AROM、PROM優(yōu)良情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者AROM、PROM變化情況及其治療4周后優(yōu)良情況對(duì)比（）Table 2 Comparison of changes of AROM and PROM，and their condition after 4 weeks of treatment between the two groups （）

表2 兩組患者AROM、PROM變化情況及其治療4周后優(yōu)良情況對(duì)比（）Table 2 Comparison of changes of AROM and PROM，and their condition after 4 weeks of treatment between the two groups （）

注：兩組患者AROM、PROM變化情況組內(nèi)對(duì)比,其中與治療前對(duì)比,aP ＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 與治療第2周對(duì)比,bP ＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note：The changes of AROM and PROM are compared within each of the two groups,and statistically significant differences were observed as compared with that before treatment (aP ＜0.05) and that at week 2 of treatment (bP ＜0.05)

4 討論

肌腱愈合主要有肌腱表面纖維細(xì)胞通過(guò)自身增殖而促使肌腱斷面愈合的內(nèi)源性愈合,以及肌腱周圍滑膜及皮下組織在肌腱斷面通過(guò)新生肉芽組織向肌腱斷端遷移,繼而隨毛細(xì)血管長(zhǎng)入肌腱斷面形成膠原纖維的外源性愈合兩種方式,其中外源性愈合在其愈合過(guò)程中易與周圍組織發(fā)生粘連[9]。加之,手指屈肌腱斷裂術(shù)后常固定傷指并保持屈曲位4～6周,以保護(hù)修復(fù)術(shù)后的屈肌腱[10]。故肌腱愈合后,傷指多出現(xiàn)肌腱粘連、屈曲受限等問(wèn)題而引發(fā)肌腱和關(guān)節(jié)攣縮,嚴(yán)重影響手部功能[11]。

臨床研究證實(shí),手指屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后保持手部的良好制動(dòng),使肌腱始終處于松弛狀態(tài),雖然能夠更好地促進(jìn)炎性水腫的消退、改善局部血液循環(huán)狀態(tài),但長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)可導(dǎo)致肌腱粘連甚至攣縮,進(jìn)而致使手部功能障礙[12]。相關(guān)研究顯示,Ⅱ區(qū)手指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后早期新生膠原纖維排列紊亂,但后期配以科學(xué)合理的主、被動(dòng)鍛煉,可促使膠原纖維排列方向逐漸與正?？v軸排列的膠原纖維一致,進(jìn)而減輕屈曲攣縮、促進(jìn)屈肌腱滑動(dòng)及肌張力與肌力恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示,在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用靜態(tài)進(jìn)展型矯形器進(jìn)行矯正后,患者的AROM、PROM變化情況以及優(yōu)良情況均明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組。正常情況下,肌腱細(xì)胞外基質(zhì)主要以具有維持肌腱強(qiáng)度的Ⅰ型膠原為主,但肌腱斷裂傷后Ⅲ型膠原比例明顯升高導(dǎo)致肌腱強(qiáng)度下降,而持續(xù)佩帶進(jìn)展型矯形支具進(jìn)行靜態(tài)牽伸,可使肌腱中的膠原纖維不斷蠕變并被反復(fù)拉長(zhǎng),進(jìn)而促使其內(nèi)部張力逐漸降低而維持不回縮狀態(tài),更好地改善肌腱延展性及強(qiáng)度[14]; 與此同時(shí),靜態(tài)牽伸還可使肌腱在應(yīng)力中逐漸塑形,以促進(jìn)腱鞘內(nèi)滑液的分泌及流動(dòng),進(jìn)而增加肌腱滑動(dòng)度,減少其與周圍組織的粘連程度[15]; 另外,肌腱經(jīng)過(guò)力學(xué)刺激后,細(xì)胞與細(xì)胞之間的相互連接更為緊密,并且能夠組合更多營(yíng)養(yǎng)成分以及肌動(dòng)蛋白參與含有原肌球蛋白張力纖維的組織結(jié)構(gòu)的構(gòu)建,以促進(jìn)斷裂肌腱的再生修復(fù)[16]。

綜上所述,與常規(guī)康復(fù)治療相比,Ⅱ區(qū)手指屈肌腱斷裂術(shù)后并發(fā)肌腱攣縮患者聯(lián)合應(yīng)用靜態(tài)進(jìn)展型矯形器進(jìn)行治療,實(shí)施漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練能夠增加肌腱韌性,促進(jìn)肌張力以及肌力恢復(fù),進(jìn)而改善肌腱攣縮程度,更好地提高指關(guān)節(jié)活動(dòng)度,效果更為顯著,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。