白占強(qiáng)

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨性結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[1],故膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙[2],且大部分膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者合并骨折、血管神經(jīng)損傷等,手術(shù)難度較高,術(shù)后并發(fā)癥較多,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[3]。既往臨床多采用非手術(shù)外固定及手術(shù)切開修補(bǔ)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷,但均難以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。近年來,部分研究學(xué)者為提高膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度,給予此類患者一期重建術(shù)治療,取得了一定的臨床療效[4-6]。鑒于此,筆者于本研究中對(duì)比分析了48例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者關(guān)節(jié)鏡下一期重建術(shù)前及術(shù)后的國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC) 評(píng)分、Lysholm評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況,以期進(jìn)一步證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下一期重建術(shù)在膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共48例,均為2018年8月至2019年3月中牟縣人民醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者,其中男性35例、女性13例,年齡(45.81 ±35.59) 歲,受傷至手術(shù)時(shí)間 (6.35 ± 3.48) d,損傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)傷者18例、交通傷者22例、墜落傷者8例,損傷位于左膝者22例、右膝者26例,Schenck分型為ⅢM型[前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL) +后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL) +內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament,MCL) 損傷] 者33例、ⅢL型[ACL+PCL+外側(cè)副韌帶 (lateral collateral ligament,LCL) 損傷] 者15例,合并外側(cè)半月板損傷者14例、內(nèi)側(cè)半月板損傷者16例、軟骨損傷者18例。本研究經(jīng)中牟縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后,立即為其開通靜脈通道,予以抗凝、消腫、止痛、患肢支具固定以及溶栓、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。

膝關(guān)節(jié)鏡檢查：腰硬聯(lián)合麻醉及常規(guī)消毒后在關(guān)節(jié)鏡下沖洗并排出關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血,待視野清晰后評(píng)估髕上囊滑膜厚度、髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面厚度以及內(nèi)外側(cè)副韌帶與前后交叉韌帶損傷情況,并做膝前內(nèi)、外側(cè)入路處理。

肌腱制備：在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方做長約3.0 cm的縱向切口,逐步分離皮膚、淺深筋膜后,用閉環(huán)取腱器取出半腱肌腱、股薄肌腱,并去除殘余肌肉組織。

重建ACL、PCL、后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(posteromedial complex,PMC)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(posterolateral complex,PLC)：患者屈膝90°,在關(guān)節(jié)鏡下去除斷裂的前后交叉韌帶; 以前后交叉韌帶脛骨、股骨附著中點(diǎn)為標(biāo)志由髁間窩外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁前后交叉韌帶附著部中點(diǎn)向股骨外髁、內(nèi)髁前上方建立前后交叉韌帶股骨隧道,并由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方向前后交叉韌帶脛骨附著部中點(diǎn)建立脛骨隧道; 在肌腱牽引線輔助下經(jīng)骨隧道牽入肌腱并用鈦板固定。伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶撕脫者予以帶線金屬錨釘修復(fù),同時(shí)用可吸收縫線修復(fù)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、后斜韌帶; 伴有骨折并明顯移位者于復(fù)位后行克氏針固定; 伴有半月板損傷者予以復(fù)位縫合; 伴有神經(jīng)損傷者予以適度切開神經(jīng)外膜減壓。最后,檢查膝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系,擰入可吸收擠壓螺釘,沖洗關(guān)節(jié)腔,縫合切口。

術(shù)后康復(fù)：術(shù)后患肢予以彈力繃帶包扎、冰敷、鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭? 麻醉清醒后在無痛狀態(tài)下即行踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮、腘繩肌等長收縮及直腿抬高鍛煉,下肢佩戴支具固定于膝伸直位,扶雙拐下地部分負(fù)重行走; 術(shù)后6周,佩戴支具完全負(fù)重行走; 術(shù)后12周去除支具,恢復(fù)日常生活,但1年內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比術(shù)前及術(shù)后12周IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。IKDC評(píng)分共包含理想活動(dòng)、疼痛頻率、疼痛程度等10個(gè)問題,每個(gè)問題0～10分不等,總分為100分,得分越低視作膝關(guān)節(jié)癥狀越嚴(yán)重。Lysholm評(píng)分共包含下蹲、疼痛、爬樓梯、腫脹、交鎖、跛行、不穩(wěn)定及支撐8個(gè)維度,每個(gè)維度最高得分5～25分不等,總分為100分,得分越低視作膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生主要血管及神經(jīng)損傷、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。術(shù)后12周,患者IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分較術(shù)前均明顯升高(P均＜0.05),膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯增大(P＜0.05),詳見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后12周IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（）Table 1 Comparison of IKDC score，Lysholm score，and knee range of motion before and 12 weeks after the operation （）

表1 術(shù)前及術(shù)后12周IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（）Table 1 Comparison of IKDC score，Lysholm score，and knee range of motion before and 12 weeks after the operation （）

3 討論

隨著交通業(yè)、建筑業(yè)的不斷發(fā)展,膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率亦有所增加[7],且多數(shù)患者伴有膝關(guān)節(jié)脫位、多韌帶損傷等問題。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠骨骼、半月板、脂肪墊、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉及關(guān)節(jié)負(fù)荷維系。其中ACL、PCL可限制脛骨相對(duì)于股骨的前后向移位、過度內(nèi)外旋和過度內(nèi)外翻,在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面發(fā)揮著舉足輕重的作用[8];MCL內(nèi)緣與內(nèi)側(cè)半月板緊密結(jié)合,主要限制膝關(guān)節(jié)外翻[9]; LCL參與形成腘弓狀韌帶,主要限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、脛骨外旋和后移,其作用僅次于PCL[10]。因此,修復(fù)ACL、PCL等韌帶損傷尤為重要。以往采用傳統(tǒng)外固定治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷雖可緩解部分臨床癥狀,但易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題[11],嚴(yán)重影響患者預(yù)后。為提高此類患者的膝關(guān)節(jié)功能,現(xiàn)階段應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療更為廣泛,可于關(guān)節(jié)鏡輔助下擴(kuò)大施術(shù)者的操作視野,并能通過提高手術(shù)操作精確度、減少患者術(shù)后黏連等方式加快患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。

相關(guān)研究顯示,關(guān)節(jié)鏡下對(duì)交叉韌帶進(jìn)行重建,并對(duì)周圍韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)已成為治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的共識(shí)。部分研究學(xué)者認(rèn)為,一期重建修復(fù)全部損傷韌帶易出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬,導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙,故主張一期部分修復(fù)[13]; 部分研究學(xué)者認(rèn)為,一期重建修復(fù)多發(fā)韌帶損傷不僅能減少患者痛苦,還能較分期手術(shù)獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能,延緩膝關(guān)節(jié)退變[14]。本研究筆者采用一期重建術(shù)修復(fù)多發(fā)韌帶損傷,結(jié)果顯示,術(shù)后12周患者IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分較術(shù)前均明顯升高,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯增大,且術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生主要血管及神經(jīng)損傷、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。故筆者認(rèn)為,術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證時(shí)即可施行一期多發(fā)損傷韌帶重建術(shù),無需待膝關(guān)節(jié)腫脹消退及關(guān)節(jié)恢復(fù)器屈膝鍛煉一定程度后實(shí)施,早期手術(shù)、早期鍛煉可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬,以便盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述,膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下一期重建術(shù)修復(fù),可有效提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及預(yù)后質(zhì)量,應(yīng)用價(jià)值較高。值得注意的是,膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的重建涉及多個(gè)隧道的建立,在隧道之間會(huì)產(chǎn)生一定干擾,建立時(shí)需遵循先中央后側(cè)方的原則,即先在關(guān)節(jié)鏡下建立PCL股骨脛骨隧道及ACL股骨脛骨隧道,然后手術(shù)建立PLC股骨脛腓骨隧道,而后建立PMC股骨脛骨隧道; 移植時(shí),應(yīng)先固定側(cè)向結(jié)構(gòu),再固定交叉韌帶,因優(yōu)先固定側(cè)向結(jié)構(gòu)有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的中立對(duì)位線;急性期保留韌帶止點(diǎn)殘端不僅有利于韌帶再血管化,還可防止關(guān)節(jié)液滲入骨隧道,有利于腱骨愈合及本體感覺恢復(fù),故ACL和PCL殘端可盡量予以保留。