張 菁

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

兇險型前置胎盤是發(fā)生在瘢痕子宮基礎上的一種前置胎盤類型，胎盤的高植入率及產(chǎn)后出血是其兇險的主要表現(xiàn)[1]，是危及母嬰安全的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.3%[2]。我科于2019年4月收治1名兇險型前置胎盤合并子宮肌瘤突發(fā)宮縮出血患者，緊急實施雙側髂內動脈球囊預置術聯(lián)和Bakri球囊宮腔止血手術治療，經(jīng)積極搶救母嬰平安，實施整體化護理后患者恢復良好順利出院。

1 病例簡介

患者，女，28歲。主因孕2產(chǎn)1孕36+3周，間斷陰道出血2次于2019年4月27日8AM入院。入院診斷：G2P1孕36+3周；產(chǎn)前出血；中央型前置胎盤；剖宮產(chǎn)史妊娠；妊娠合并子宮肌瘤。既往2014年于靜?？h醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術。入院后完善相關化驗檢查，體溫36.3℃,心率84次/分，呼吸20次/分，血壓98/62mmHg（1mmHg=0.133kPa）,胎心率140次/分，胎方位LOA，宮高30cm，腹圍106cm，頭先露，銜接浮，無宮縮,下腹可見陳舊性縱行手術瘢痕，無壓痛，骨盆外測量值24-28-20-8cm。化驗及輔助檢查：孕期肝功能未見異常，乙肝五項均陰性，梅毒、丙肝抗體、HIV均為陰性。B超檢查：雙頂徑82 mm，腹圍295 mm，股骨64 mm，胎盤子宮后壁至前壁，完全覆蓋宮頸內口，胎盤Ⅰ-Ⅱ級，S/D 2.2，羊水量44 mm,胎盤內可見范圍56*29*40液性暗區(qū)，透聲不佳，未見血流信號，胎兒頸部可見臍帶漂浮，子宮右前壁探及低回聲影像，大小16*9*13 mm，邊界尚清，未見明顯血流信號，提示：單胎頭位、前置胎盤、胎盤血池，小型子宮肌瘤。子宮切口B超提示:子宮下段切口1.8 mm。2019年4月27日1PM陰道突然出血，量為200 mL，色鮮紅，患者有大出血、失血性休克、DIC、胎兒窘迫、胎死宮內可能，即刻送入介入導管室行雙側髂內動脈球囊預置術，術后送入手術室全麻下行剖宮產(chǎn)術，手術順利娩一男性活嬰，Apgar-9分，體重2590 g，胎盤粘連，手取胎盤，子宮收縮欠佳，給予欣母沛500 ug宮肌注射，出血約600 mL，立即打起雙側預置球囊，并自子宮切口處將Bakri止血球囊置于子宮底部，將雙腔管送到陰道口外連接引流管，快速縫合子宮切口。注入300 mL生理鹽水，Bakri止血球囊擴張膨起，將球囊拉置子宮下段，出血立即減少。手術結束后轉入復蘇室留觀。術后4小時無出血順利拔除雙側球囊導管及動脈鞘并放置加壓閥加壓包扎。術后6小時患者意識清楚由復蘇室轉回產(chǎn)科病房，嚴密觀察生命體征，給予抗炎、促宮縮、補液、補血治療。患者術后12小時順利取出Bakri止血球囊，子宮收縮好陰道出血少于月經(jīng)量。術后24小時取下加壓閥，穿刺部位無出血，拔除尿管，可自行下床活動，排尿，排便，進食。術后五天化驗回報各項指標符合出院標準，股動脈穿刺部位愈合佳，新生兒正常母乳喂養(yǎng)，母嬰平安出院。

2 護 理

2.1 心理護理

責任護士使用溫馨的話語安撫介紹醫(yī)院成功治療的經(jīng)驗，幫助消除緊張不安的情緒壓力，增加患者的信心。

2.2 一般護理

復蘇室轉回病房，觀察患者的意識狀態(tài)，妥善固定尿管及Bakri球囊陰道引流管，立即安放心電監(jiān)護儀嚴密監(jiān)測生命體征的變化，妥善固定各種管路，標識明確清晰。觀察尿色、尿量、陰道的出血量及引流袋引流液的情況，準確及時書寫護理記錄，制定有針對性護理措施嚴格落實。

2.3 髂內動脈球囊預置術后護理

（1）臥位、加壓閥加壓的護理：患者術后要求去枕平臥6小時，雙下肢制動8小時，雙側大腿根部股動脈穿刺點加壓閥加壓24小時。

（2）術前責任護士在患者足背搏動最明顯處做好標記，術后在雙下肢制動8小時期間，每小時觸摸足背動脈搏動1次。

（3）定時翻身按摩下肢：在下肢制動期間每2小時責任護士給予患者軸線翻身拍背一次，防止壓瘡發(fā)生同時促進子宮內淤滯血液的排出。指導家屬隨時給予下肢肢體按摩，方向由肢體遠端向近段，每次5分鐘，預防下肢靜脈栓塞。

（4）加壓閥及周圍皮膚護理：責任護士每2小時觀察固定加壓閥彈性繃帶的松緊度和皮膚情況。加壓包扎12小時后，穿刺點無出血征象時，可將繃帶兩端輕輕揭離皮膚約3-5cm并卷起，觀察有無局部出血，2小時后再次執(zhí)行同樣操作，并于術后24小時拆除繃帶和加壓閥。通過精心護理，穿刺點無出血，加壓閥周圍皮膚完整無破損。

2.4 Bakri止血球囊放置術后護理

2.4.1 引流管護理

責任護士準確記錄放置球囊時間，引流液的量、顏色及性狀，保證管道的密閉性及完整性，避免牽拉、折疊、受壓，確保引流通暢，觀察填塞球囊有無漏水情況，每4小時擠壓引流管1次避免和及時發(fā)現(xiàn)血塊堵塞引流管情況。

2.4.2 觀察子宮收縮情況

留置球囊后護士無需按壓子宮，但必須對宮底高度做好標記，如宮底高度下降或上升，警惕球囊漏水和宮腔內積血的發(fā)生。

2.4.3 取出球囊護理

留置球囊12小時后，觀察引流血液情況。量很少則每30 min球囊抽水50 mL，觀察出血少于10 mL則逐漸抽水，如出血在10 mL～20mL，繼續(xù)觀察2小時，出血少再繼續(xù)抽水，直至取出球囊。注意評估放出的液體量與注入的液體量是否平衡。球囊取出后立即行外陰擦洗一次，保持外陰清潔。繼續(xù)密切觀察子宮收縮及陰道出血情況，準確記錄。

2.5 預防感染

（1）注意保持外陰及管道的清潔，每日會陰沖洗一次，會陰擦洗兩次，協(xié)助患者更換護理墊。

（2）嚴格執(zhí)行無菌技術及手衛(wèi)生規(guī)范，所用置管器材滅菌達標，穿刺點無菌敷料覆蓋。在執(zhí)行各項操作前后嚴格落實手衛(wèi)生各項規(guī)范。

（3）使用抗生素，監(jiān)測血常規(guī)，每日測量體溫4次，連續(xù)三天。

2.6 下床活動安全管理

患者術后24小時將尿管及Bakri止血球囊拔除后鼓勵盡早下床活動，但由于術中出血，術后臥床患者身體虛弱，第一次下床必須謹慎指導患者由臥位、坐位、協(xié)助站立，開始行走循序漸進，而且必須有護士和家屬協(xié)助，防止出現(xiàn)體位性低血壓眩暈、虛脫等危險情況的發(fā)生，確保患者活動安全。

2.7 出院指導

指導患者注意休息，保持心情舒暢，加強營養(yǎng)，少量多餐，多飲營養(yǎng)湯，促進乳汁分泌做好母乳喂養(yǎng)。觀察惡露情況，注意外陰清潔。注意保持腹部切口的敷料清潔，按時更換，產(chǎn)后20天開始做凱格爾鍛煉，產(chǎn)后42天母嬰門診復診。

3 小 結

兇險型前置胎盤處理不當常導致產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后不可預見且不可控制的大出血，繼發(fā)感染和彌漫性血管內凝血而危及母嬰安全，迅速、準確、及時處理至關重要重要。兩種治療方法聯(lián)合應用，減少出血同時為保留子宮提供更大的機會，取得了良好的效果，保證了患者的安全。