薛 雨，鄒澍宣

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300143）

三叉神經痛有“天下第一痛”之稱，多表現(xiàn)為刀割樣、撕扯樣及針刺樣疼痛。該病患者發(fā)病時常伴有同側面肌的抽搐及流涎等癥狀，疼痛的范圍不會越過其面部的中線位置，疼痛持續(xù)的時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。三叉神經痛發(fā)作時常疼痛難忍，其疼痛的特點是有明確的疼痛“扳機點”。例如，當該病患者說話、咀嚼、刷牙、洗臉及做面部表情活動時均可觸發(fā)“扳機點”，進而導致其發(fā)生疼痛。中老年女性是三叉神經痛的高發(fā)人群。右側面部三叉神經痛患者的發(fā)病率高于左側面部三叉神經痛患者的發(fā)病率。近年來，三叉神經痛的發(fā)病人群趨于年輕化[1]。本次研究主要是總結中醫(yī)治療三叉神經痛的臨床經驗。

1 病因病機

西醫(yī)將三叉神經痛分為原發(fā)性三叉神經痛和繼發(fā)性三叉神經痛兩大類型。原發(fā)性三叉神經痛通常被稱為“三叉神經痛”。目前，原發(fā)性三叉神經痛的發(fā)病機制尚不明確。有學者認為，患者的小腦上動脈、基底動脈等三叉神經微血管壓迫其三叉神經根的近腦橋處，會導致其發(fā)生三叉神經脫髓鞘病變[2]。繼發(fā)性三叉神經痛的發(fā)作多與患者存在某些器質性病變（如腫瘤、炎癥及外傷等）有關。

中醫(yī)認為，三叉神經痛屬于“面痛”、“中風”的范疇。《黃帝內經》中說：“當有所犯大寒，內至骨髓（髓者以腦為主），腦逆，故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆”。此為“面痛”最早的記載?！蹲C治準繩》中說：“患頰車痛……皆如針刺火灼，不可手觸，及至口不得開，言語飲食并廢，自覺火光如閃電，尋常涎唾稠黏如絲不斷，每勞與餓則甚，得臥則稍安”。這是較為詳細地描述了該病的癥狀特點。中醫(yī)將該病的病因分為外感和內傷兩大類型，其病性分為虛實二端，以實證居多?！兜は姆ā分姓f：“傷風頭痛或半邊頭痛，皆因冷風所吹，遇風冷則發(fā)”。這是說，風為百病之長?！懊嫱础钡陌l(fā)生主要是因為風、濕、火、寒、痰上犯三陽、阻遏經絡、使痰阻血瘀、情志不遂、肝郁化火、火炎于上所致?！稄埵厢t(yī)通》中說：“面痛……手觸之則痛，此乃……傳入經絡，血阻滯而不行”。這是說，頭為諸陽之會，手足三陽經皆走行于頭面部，若外邪侵襲手足三陽經，會導致面部經絡氣血阻滯，不通則痛[3]。該病患者若長期得不到有效的治療，會導致其氣血陰陽虧虛，面部經脈失于滋潤濡養(yǎng)，不榮則痛。

2 治療方法

2.1 治療進展

目前，西醫(yī)常使用卡馬西平對三叉神經痛患者進行治療，其初始有效率可達80%[4]。但患者長期服用卡馬西平可導致藥物的療效逐漸下降，而且會使患者出現(xiàn)眩暈、視力模糊、步態(tài)不穩(wěn)等不良反應。與服用卡馬西平相比，服用奧卡西平的不良反應較少。奧卡西平常被作為卡馬西平的替代藥物使用。西醫(yī)也對三叉神經痛患者使用加巴噴丁、苯妥英鈉、巴氯芬等二線藥物進行治療。西醫(yī)常對該病患者進行微血管減壓術。術后患者的疼痛可迅速得到緩解[5]。這種微血管減壓術為顱內手術，手術的風險較高，術后患者的死亡率為0.2%～0.5%。患者接受微血管減壓術后可導致其發(fā)生聽力下降、復視、無菌性腦膜炎等并發(fā)癥。西醫(yī)還用經皮半月節(jié)射頻熱凝術、甘油注射、A型肉毒素注射等療法治療三叉神經痛。目前，西醫(yī)已不將手術療法作為治療三叉神經痛的首選療法。

中醫(yī)常對三叉神經痛患者使用中藥、針灸、刺絡拔罐等療法進行治療。通過辨證施治，可有效地緩解患者的各項臨床癥狀且安全性較高。石慧清等[6]使用祛風通絡湯加減方聯(lián)合奧卡西平治療早期三叉神經痛。與單一使用奧卡西平相比，使用祛風通絡湯加減方聯(lián)合奧卡西平治療早期三叉神經痛的療效更好，治療后患者的疼痛、抑郁、焦慮等情況均有明顯改善。李登科等[7]使用逐瘀活絡方聯(lián)合毫火針治療三叉神經痛。治療后，患者血P的水平顯著下降，其β-內啡肽的水平與5-羥色胺的水平均顯著升高，其疼痛的范圍、疼痛的程度、疼痛持續(xù)的時間等均有所改善。王思燕等[8]使用具有活血化瘀及通絡祛風功效的中藥和卡馬西平治療三叉神經痛，研究結果表明，中藥治療組治療的有效率高于西藥治療組，其不良反應的發(fā)生率低于西藥治療組。近年來，越來越多的研究表明，中醫(yī)治療三叉神經痛的效果較好，可有效地緩解患者疼痛的癥狀，改善其預后。

2.2 治療原則

三叉神經痛多為實證，日久必因實致虛，導致虛實夾雜。該病患者的病程較長，纏綿難愈，其病機多為風邪夾他邪侵襲經絡，應采用祛風通絡、活血化瘀之法對其進行治療。治風先治血，血行風自滅，治血和治風同行，以求標本兼治。三叉神經痛的部位屬于肝經循行之處，應采用柔肝息風之法對患者進行治療。若其寒邪較重，則采用溫散之法對其進行治療；若其熱邪傷絡，則采用清熱養(yǎng)陰之法對其進行治療；若其有口眼歪斜等風痰阻絡的癥狀，則采用清熱化痰之法對其進行治療；若其有脅肋脹痛等肝氣不舒的癥狀，則采用疏肝理氣之法對其進行治療；若其瘀久化熱，則采用清熱涼血之法對其進行治療；若其病久致虛實夾雜，則采用祛除實邪、益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽之法對其進行治療。

3 驗案舉隅

楊某，男，57歲。該患者于2019年1月無明顯誘因出現(xiàn)右側面頰部疼痛，咀嚼時疼痛加重，無頭痛及頭暈癥狀。楊某曾就診于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，其病情被診斷為三叉神經痛。該患者口服奧卡西平（0.6 g/次，1次/d）進行治療后，效果不明顯，隨后讓其大劑量地口服奧卡西平（1.2 g/次，1次/d）進行治療，其癥狀仍未緩解，遂轉求中醫(yī)治療。該患者于2019年2月21日來我院就診。其就診時的癥狀為：因遇冷受風后疼痛發(fā)作，右側面頰部有刀割樣劇烈疼痛、不可觸碰、無法進食、伴有麻木癥狀、淺感覺減退、疼痛數(shù)字評分法（NRS）的評分為9分。其病情不發(fā)作時與常人無異，其右側口角略下垂、無頭暈及頭痛癥狀、無惡心及嘔吐癥狀、納差、寐差、二便可、舌紫暗苔黃膩有裂紋、脈沉。對該患者進行查體的結果是：BP為155/95 mmHg；神清，急性面容，面部感覺正常；其神經系統(tǒng)的檢查結果為（-）。該患者有5年的高血壓病史，服用拜新同（30 mg/次，1次/d）控制血壓，但血壓控制的效果欠佳。該患者自述無糖尿病病史，無手術史，無食物及藥物過敏史；其在1月前因工作繁忙經常熬夜。該患者的病情被中醫(yī)診斷為“面痛痰濕血瘀證”；被西醫(yī)診斷為“三叉神經痛及高血壓病1級（低危）”。中醫(yī)認為，對該患者應采用活血祛痰、通絡止痛之法進行治療。對該患者使用牽正散合玉真散加減方進行治療。其藥物組合和用法是 ：生地 30 g、細辛 3 g、膽南星 6 g、，赤芍 15 g、雞血藤15 g、元胡 15 g、川芎 15 g、茯苓 15 g、鉤藤 15 g、防風 15 g、白芷 10 g、白附子 10 g、炒僵蠶 10 g、郁金 10 g、陳皮 10 g、白芨10 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。叮囑患者避免使其面部受到冷熱的刺激，避免接觸“扳機點”，要保持心情舒暢，避免情緒激動，飲食宜清淡。該患者來我院二診時，其面部疼痛癥狀有所緩解、NRS的評分為7分、其咀嚼時右側面頰的疼痛癥狀有所緩解、現(xiàn)能食用柔軟的食物、納尚可、寐有所好轉、二便可、舌暗苔膩有裂紋、脈沉滑。對上述藥方進行調整，減去其中的防風、白芨，增加茜草 10 g、皂角刺 10 g、佩蘭 10 g、澤瀉 15 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。該患者來我院三診時，其病情發(fā)作時面部疼痛減輕、NRS的評分為6分、麻木程度減輕、對于冷熱的感覺好轉、每日1次大便不成形、舌暗苔膩、舌中裂紋較前輕淺、脈滑。又對前方進行調整，在前方中增加茜草10 g、紅花10 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。該患者來我院四診時，其病情發(fā)作的次數(shù)明顯減少、面部疼痛明顯緩解、NRS的評分為5分、右側嘴角部有麻木感、夜寐安穩(wěn)、舌色好轉、脈沉。又對前方進行調整，在前方中減去雞血藤，增加辛夷10 g。水煎服，每天服1劑，分早晚兩次溫服，共用藥7 d。本案中的患者因工作繁忙，導致其情志不遂、肝郁乘脾、脾失健運、水液代謝不循常道、濕聚成痰、痰阻氣機，以致其血行不暢，形成血瘀之證。該患者又因外受風邪、夾痰夾瘀、阻遏面部經絡，進而導致其面部疼痛麻木。中醫(yī)結合其舌脈，通過辨證法將其病情確診為痰濕血瘀證。對該患者使用牽正散合玉真散加減方進行治療。該方具有疏風化痰通絡之功效。配合使用具有活血化瘀之功效的藥品，調治月余，療效顯著。