陳維維

（蘭溪市人民醫(yī)院骨科，浙江 蘭溪 321100）

跟骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，跟骨骨折患者約占跗骨骨折患者總數(shù)的60%，約占全身骨折患者總數(shù)的2%。此病患者可出現(xiàn)患側(cè)足跟痛、腫脹、畸形、不能站立或行走等癥狀[1]。目前，臨床上常采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折。部分跟骨骨折患者在接受鋼板內(nèi)固定術(shù)后會(huì)出現(xiàn)皮緣壞死、鋼板外露的情況[2]。臨床上采用外踝后上外側(cè)皮瓣修復(fù)療法對(duì)接受鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)鋼板外露的跟骨骨折患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果。在本文中，筆者主要是探討對(duì)接受鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)鋼板外露的跟骨骨折患者進(jìn)行外踝后上外側(cè)皮瓣修復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2017年1月至2019年4月期間蘭溪市人民醫(yī)院收治的15例接受鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)鋼板外露的跟骨骨折患者。這些患者的病情均符合跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診，均接受了鋼板內(nèi)固定術(shù)，均在術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)生鋼板外露，其創(chuàng)面均出現(xiàn)不同程度的感染，且其均具有進(jìn)行外踝后上外側(cè)皮瓣修復(fù)治療的指征。在這15例患者中，有男性患者10例，女性患者5例；其年齡為21～55歲，平均年齡為31歲；其患處皮膚缺損的面積為 2 cm×2 cm ～ 4 cm×7 cm ；其中，因發(fā)生交通事故導(dǎo)致跟骨骨折的患者有8例，因發(fā)生機(jī)械絞傷導(dǎo)致跟骨骨折的患者有2例，因從高處墜落導(dǎo)致跟骨骨折的患者有5例。

1.2 方法

在這15例患者發(fā)生鋼板外露后，先對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行7～15 d的封閉式負(fù)壓吸引治療（VSD），待其創(chuàng)面感染減輕后，對(duì)其進(jìn)行外踝后上外側(cè)皮瓣修復(fù)治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助其取仰臥位。麻醉起效后，在其大腿根處綁扎止血帶，切除并清理其創(chuàng)面壞死的組織及周邊的皮膚，直至可見(jiàn)鮮活的組織。根據(jù)其創(chuàng)面的形狀、大小等設(shè)計(jì)皮瓣。切取皮瓣的位置為患者外踝后上外側(cè)、小腿中部以下的部位。在切取皮瓣時(shí)應(yīng)確保切取的皮瓣面積超過(guò)創(chuàng)面皮膚缺損的面積。本次研究中患者創(chuàng)面皮膚缺損的面積為 2 cm×2 cm ～ 4 cm×7 cm，故為其切取皮瓣的面積應(yīng)為 3 cm×3 cm ～ 5 cm×8 cm。在切取皮瓣時(shí)，根據(jù)由深至淺走向的穿支血管對(duì)皮瓣切取的范圍進(jìn)行調(diào)整。用血管夾夾閉皮瓣中所有的穿支血管，仔細(xì)觀察皮瓣的血液循環(huán)。若切取皮瓣的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其供血不良，則在皮瓣內(nèi)保留腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)端的腓動(dòng)脈肌間隙穿支，并在腓動(dòng)脈肌間隙穿支發(fā)出點(diǎn)的近端對(duì)腓動(dòng)脈終末支進(jìn)行結(jié)扎，向遠(yuǎn)側(cè)游離血管，由此形成雙穿支供血系統(tǒng)，以增加皮瓣的有效血供。在切取皮瓣時(shí)，先切開(kāi)皮瓣的后緣，在深筋膜下銳性向蒂部游離，逐步將皮瓣周圍的皮膚及皮下組織切開(kāi)。若切取皮瓣的面積較小，可直接對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合。若切取皮瓣的面積較大，需取同側(cè)股部的中厚皮片對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行植皮。將切取的皮瓣轉(zhuǎn)移至患者跟骨的鋼板外露處。修剪皮瓣，使皮瓣的邊緣與鋼板外露處創(chuàng)面的邊緣相對(duì)合，然后對(duì)皮瓣進(jìn)行縫合。術(shù)后用石膏托對(duì)患者患側(cè)的跟骨進(jìn)行外固定，用抗生素對(duì)其進(jìn)行1～2周的預(yù)防性抗感染治療。告知患者做好皮瓣受區(qū)的保暖工作，將其病房?jī)?nèi)的溫度保持在25℃～28℃之間。指導(dǎo)患者每天用60 W的電燈對(duì)其皮瓣受區(qū)進(jìn)行照射烘烤（烘烤時(shí)電燈與皮瓣受區(qū)之間應(yīng)保持30～40 cm的距離）。從術(shù)后第3周開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)足部功能的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后，對(duì)這15例患者進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪，觀察其皮瓣成活的情況及其皮瓣的外形、顏色、血運(yùn)和功能等。

2 結(jié)果

這15例患者均順利地完成了手術(shù)，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪得知，其創(chuàng)面移植的皮瓣均成活。其中，有14例患者皮瓣的外形、顏色、血運(yùn)均正常，未出現(xiàn)瘢痕、攣縮等情況，其在行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)皮瓣未發(fā)生破潰；有1例患者皮瓣的遠(yuǎn)端發(fā)生部分壞死，經(jīng)換藥處理后痊愈。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，這15例患者的骨折端均完全愈合，在將其骨折端的鋼板取出后其皮瓣的功能均正常。

3 結(jié)論

對(duì)接受鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)鋼板外露的跟骨骨折患者進(jìn)行外踝后上外側(cè)皮瓣修復(fù)治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）人體外踝后上外側(cè)的皮瓣具有良好的血供和營(yíng)養(yǎng)輸送能力，其移植后的成活率較高。2）人體外踝后上外側(cè)的皮瓣帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性和色素變異程度均較小，具有良好的彈性和光澤度[3]。3）手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者承受的痛苦小，且治療的費(fèi)用較低[4]。馮鵬等[5]采用外踝后上外側(cè)皮瓣修復(fù)療法對(duì)18例術(shù)后并發(fā)局部皮膚壞死與鋼板外露的跟骨骨折患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，除1例患者皮瓣的遠(yuǎn)端發(fā)生部分壞死后，其余17例患者的皮瓣均成活，且其皮瓣的外形良好。這與本研究的結(jié)果基本一致。

綜上所述，對(duì)接受鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)鋼板外露的跟骨骨折患者進(jìn)行外踝后上外側(cè)皮瓣修復(fù)治療可取得良好的效果，能有效地恢復(fù)其患處皮瓣的外觀和功能。