陳暢行 肖健平 譚葆春

南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙周病科，江蘇省南京市 210008

慢性牙周炎是以厭氧菌為主的多種致病菌感染引起的慢性炎癥性疾病，破壞包括牙周膜、牙骨質、牙槽骨在內的牙周支持組織，是導致成年人牙齒喪失的首要原因。近年來，隨著光纖成像技術及微創(chuàng)牙周治療技術的發(fā)展，使用牙周內窺鏡技術為操作者在可視化條件下進行徹底的齦下刮治及清創(chuàng)治療已經成為牙周非手術治療的趨勢[1-4]。在目前的牙周非手術技術當中，使用超聲設備進行齦下刮治和根面平整術，即超聲牙周刮治(Scaling and root planning,SRP)已經獲得了廣泛的應用[5]。有研究表明，憑借牙周內窺鏡技術，可以幫助操作者在可視環(huán)境下更好地使用超聲技術進行SRP，可以更徹底地清除齦下牙石及根面沉積物[5-6]，也使得在非手術狀態(tài)下，使受限于牙位、解剖結構、發(fā)育缺陷等因素的深牙周袋獲得較為完善的清創(chuàng)治療成為可能，符合近年來所推崇的非手術牙周微創(chuàng)治療理念[2,7]。牙槽骨的改建是牙周支持組織重建和觀察牙周炎患者牙周治療效果的最重要指標之一，通過影像學觀察可以對全口不同牙位支持骨組織的變化進行評估，即使在根尖片和曲面斷層片等平面水平上，也可對不同牙位近遠中牙槽骨水平和垂直向變化進行觀察評估。本研究將24例重度廣泛型牙周炎患者分為兩組，分別進行內窺鏡輔助超聲SRP以及常規(guī)超聲SRP治療(簡稱為內窺鏡組和SRP組)，從臨床療效以及影像學角度，對患者治療前后的牙周臨床指標以及全口不同牙位牙槽骨影像學變化情況進行比較分析, 評估牙周內窺鏡輔助超聲牙周刮治的臨床治療效果及牙槽骨再生效果, 為推廣牙周內窺鏡在非手術牙周微創(chuàng)治療中的應用提供臨床依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2017年9月—2018年12月在南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙周病科門診就診的24例重度廣泛型牙周炎患者。納入標準:(1)已進行過口腔衛(wèi)生宣教，并在兩周內進行過完善的全口齦上潔治。(2)經過全口探查，存在廣泛的鄰面附著喪失，侵犯包括切牙、第一磨牙在內的牙位數在10顆以上；曲面斷層片檢查提示，累及包括切牙、第一磨牙在內的發(fā)生垂直或水平或混合骨吸收的牙位數至少10顆以上，且骨吸收達根長1/2以上。(3)身體健康，無系統(tǒng)性疾病和牙周治療禁忌證。本研究為單盲法病例—對照研究, 研究獲得我院生物醫(yī)學倫理委員會批準。將24例患者隨機分為內窺鏡治療組和SRP組，每組12例。內窺鏡治療組中男6例，女6例，年齡32～65歲，平均年齡(45.33±2.76)歲；研究組中男5例，女7例；年齡33～67歲，平均年齡(44.31±2.64)歲。兩組基礎資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 內窺鏡治療組：對所有患者在局麻下，分區(qū)域(四個象限)進行牙周內窺鏡(PerioseopyTM，Perioscopy Inc，Oakland，美國)輔助下超聲齦下刮治+根面平整術。操作者將內窺鏡專用光纖探頭深入齦下牙周袋內，可在顯示屏上投影顯示出牙周袋內殘余的齦下結石及根面沉積物，在可視化條件下使用超聲治療設備實現(xiàn)較為徹底的牙周微創(chuàng)清創(chuàng)治療。SRP組：對所有患者在局麻下，分區(qū)域(四個象限)進行常規(guī)超聲齦下刮治+根面平整術。以上兩組所有患者的全口分區(qū)治療均在2周內完成，均由同一名牙周專科醫(yī)師完成，使用超聲設備為EMSi700型潔牙機，工作尖為PS尖。

1.3 牙周檢查和影像學觀察比較

1.3.1 牙周臨床指標：在治療前和完成治療3個月后，分別對兩組患者進行出血指數BI、探診深度PD等牙周臨床指標的檢查，分別記錄每顆牙的6個位點。檢查者使用Williams刻度牙周探針。治療前后的牙周檢查均由同一名牙周?？漆t(yī)師完成。在牙周檢查開始前，檢查者需進行自身重復性檢驗。

1.3.2 影像學評價指標：在治療前和完成治療6個月后，對兩組患者進行影像學檢查，分別拍攝曲面斷層片(設備：芬蘭，Planmeca全景數字化X光機)，并進行影像學觀察比較：(1)對兩組患者治療前拍攝的曲面斷層片進行觀察，對于每例患者全口發(fā)生牙槽骨吸收的牙位分為垂直骨吸收、水平骨吸收和混合骨吸收進行統(tǒng)計，計算每位患者發(fā)生不同類型牙槽骨吸收的牙位數占全口總牙位數的百分比。(2)將兩組患者完成治療6個月后拍攝曲面斷層片，與治療前初診(基線)所拍攝的曲面斷層片進行觀察比較，對于每例患者全口發(fā)生顯著牙槽骨影像學變化的牙位分為白線形成、骨密度增加、新生牙槽骨形三類進行統(tǒng)計，計算每位患者發(fā)生不同類型牙槽骨影像學變化的牙位數占全口總牙位數的百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件對結果數據進行統(tǒng)計學分析。方差齊并呈現(xiàn)正態(tài)分布的樣本資料用均數±標準差(Mean±SD)表示，采用獨立樣本t檢驗進行數據分析，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義；方差不齊或偏態(tài)分布的資料采用中位數和四分位數間距表示，采用非參數檢驗法(秩和檢驗)比較，檢驗水準α=0.05，以雙側P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者牙位分布 本研究共納入24例重度廣泛型牙周炎患者，共計555個牙位的3 330個位點納入臨床觀察, 內窺鏡組和SRP組的牙位數與4mm0.05)。

表1 兩組牙周炎患者牙位數與位點數分布

表2 治療前牙槽骨發(fā)生骨吸收(骨吸收達根長1/2以上)的牙位數百分比(Mean±SD，%)

2.2 兩組4mm0.05)。

2.3 兩組PD≥6mm的位點在治療前后牙周臨床指標比較 針對基線PD≥6mm的位點(表4)，內窺鏡組和SRP組術后3個月的PD和BI值較術前基線水平均有顯著下降(P<0.05);兩組的各項臨床指標在基線水平時無顯著差異，但在術后3個月時，內窺鏡組PD和BI值相較于SRP組數值有明顯變小趨勢(P<0.05)。

表3 兩組4mm

2.4 兩組在治療前后牙槽骨有顯著影像學變化的牙位數比較 治療前后內窺鏡組和SRP組的部分牙位從影像學角度均能觀察到不同程度的牙槽骨改建效果(表5)。比較內窺鏡組和SRP組術后6個月牙槽骨有顯著影像學變化的總牙位數百分比以及不同類型(骨白線形成、骨密度增加、新生牙槽骨形成)顯著影像學變化牙位數百分比等指標，兩組之間均存在顯著差異(P<0.01，P<0.05)，特別是發(fā)生新生牙槽骨形成的牙位數，內窺鏡組相較于SRP組有顯著增高的趨勢。

表4 兩組PD≥6mm的位點在治療前后牙周臨床指標比較(Mean±SD)

表5 兩組牙周炎患者在治療前后牙槽骨有顯著影像學變化的牙位數比較(Mean±SD，%)

2.5 治療前后曲面斷層片的牙槽骨影像學觀察分析 觀察治療前后的曲面斷層片可清楚顯示，相較于初診(基線)水平，內窺鏡組部分患者在治療完成6個月后，切牙、磨牙等牙位均有明顯骨白線形成，在部分牙位牙槽骨密度有顯著提升，甚至部分牙位角形骨吸收位置可見新生牙槽骨形成(圖1)。同樣結果亦可以在SRP組部分患者曲面斷層片中觀察到，但是肉眼可見發(fā)生牙槽骨改建的牙位數目及牙槽骨改建類型均少于內窺鏡組。內窺鏡組在完成治療6個月后，相較于SRP組，可以觀察到更為顯著的牙槽骨改建現(xiàn)象。

3 討論

牙周微創(chuàng)治療是近年來牙周治療中廣泛推廣的治療理念，是指利用較小的手術切口完成傳統(tǒng)手術或清創(chuàng)治療，并達到與傳統(tǒng)手術相似或更佳的治療效果，優(yōu)點是術后反應輕、愈合速度快、復發(fā)率低以及能夠長期維持手術效果[2]。隨著成像光纖技術的發(fā)展，可視化微創(chuàng)牙周治療技術也獲得了長足的進步，牙周內窺鏡技術較為完美地詮釋了可視化微創(chuàng)牙周治療理念[8-9]，為齦下刮治及根面平整術這一治療牙周炎的傳統(tǒng)而有效的治療技術拓展了更廣闊的發(fā)展空間。據相關文獻報道，牙周內窺鏡可以幫助操作者在微創(chuàng)可視的環(huán)境下進行高效徹底的治療，獲得更明顯的治療效果[5，10-11]。

圖1 1例患者(內窺鏡組)治療前后影像學圖(曲面斷層片)

本研究發(fā)現(xiàn)，內窺鏡組和常規(guī)SRP組在治療3個月后，所有PD>4mm位點，其PD、BI指數均較治療前基線水平顯著改善, 部分牙位牙槽骨水平均獲不同程度改建，但對于基線4mm

分析原因, 可能是牙周內窺鏡輔助下的可視化操作能更徹底地清除深牙周袋內根面上的菌斑結石沉積物，從根本上完善去除牙周病的致病因素，屬于病因學治療[12-13]。深牙周袋牙位特別是后牙多根牙的深牙周袋，常伴有根分叉病變, 牙周內窺鏡的探頭可深入到后牙根分叉區(qū)域和遠中鄰面、軸面等容易遺漏的區(qū)域，在超聲工作尖較高的清創(chuàng)效率下，深入深牙周袋徹底清除齦下牙石及根面沉積物[14]，從而帶來了療效上的差別。從影像學角度分析，內窺鏡組在前后牙區(qū)更加徹底的清創(chuàng)治療，相較于常規(guī)SRP組，可能創(chuàng)造更有利的牙周支持組織再生條件，對于特定位點的垂直骨吸收能促進牙槽骨改建，并一定程度促進新生牙槽骨形成[15]。這對于我們通過非手術治療獲得牙周支持組織再生，特別是牙槽骨組織的修復重建，提供了新的治療思路。本研究提示我們，依靠牙周內窺鏡技術實施完善的牙周非手術治療，能在清除病因、控制炎癥的同時獲得一定程度的牙周支持組織，特別是骨組織的修復再生效果。

綜上所述，內窺鏡輔助下SRP在臨床上相較于常規(guī)SRP，能取得更加顯著的臨床療效, 對于深牙周袋的中遠期預后, 在牙周臨床指標的改善顯示出更大優(yōu)勢，部分牙位的牙槽骨水平能獲得相對更大程度的改善和一定程度的再生。受限于牙周內窺鏡技術在國內臨床開展時間還較短，本研究中所納入患者病例數還不夠充足，未來還有提升的空間；對于內窺鏡治療組和常規(guī)SRP組治療后遠期臨床預后及牙槽骨的遠期修復效果，還需要后期進一步觀察研究回訪，以此為我們推廣內窺鏡技術在非手術牙周微創(chuàng)治療中的應用提供臨床依據和技術支持。