（江西省新余市人民醫(yī)院/南昌大學(xué)附屬新余醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 新余338000）

膽囊息肉是從膽囊壁向膽囊腔內(nèi)生成的息肉樣突起，具有發(fā)病隱匿、有癌變風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)。目前采用外科手術(shù)是治療膽囊息肉的主要方法，其中采用腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)。加速康復(fù)外科（ERAS）是對(duì)圍手術(shù)期醫(yī)療管理措施進(jìn)行以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的一系列優(yōu)化，其主旨是減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。ERAS近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于心胸外科、消化外科等多個(gè)領(lǐng)域[1-3]，取得了較好的效果。本次研究對(duì)膽囊息肉患者圍手術(shù)期血清免疫因子進(jìn)行檢測(cè)，并分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的臨床資料，以探討ERAS對(duì)膽囊息肉手術(shù)患者術(shù)后血清免疫因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月—2019年2月江西省新余市人民醫(yī)院膽囊息肉患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者95例，剔除不符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)患者35例，最終入組并完成本次研究的患者共60例，其中男36例，女24例；年齡25～72歲，平均（41.27±3.55）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，已獲得我院倫理委員會(huì)審核同意，所有患者及家屬術(shù)前均簽署《膽囊息肉患者圍手術(shù)期實(shí)施ERAS知情同意書》。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 術(shù)前經(jīng)上腹部或肝膽系統(tǒng)彩超、全腹CT等檢查證實(shí)為膽囊息肉需行手術(shù)治療者；⑵ 入院前采用保守治療無(wú)效者；⑶ 術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在18.0～28.0之間；⑷ 術(shù)前肝功能分級(jí)（Child-Pugh）為A級(jí)；⑸術(shù)前美國(guó)東部協(xié)作腫瘤組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀況（performance status，PS）評(píng)分≤1分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 肝膽系統(tǒng)疾病需手術(shù)切除部分肝葉者；⑵ 妊娠期、哺乳期或備孕期患者；⑶ 合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；⑷ 術(shù)后病理為膽囊癌者。

1.4 方法

依據(jù)《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)》[4]、《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》[5]，結(jié)合臨床實(shí)際治療管理措施，制定ERAS實(shí)施方案。納入本次研究的患者均由同一主治醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估后，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為觀察組和對(duì)照組各30例，其中觀察組實(shí)施ERAS方案，對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期管理（表2）。

表2 兩組患者圍術(shù)期實(shí)施方案

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床指標(biāo)術(shù)前完善美國(guó)東部協(xié)作腫瘤組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀況（performance status，PS）評(píng)分、Child-Pugh 評(píng)分。記錄兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后通過(guò)數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分[6]。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩組患者采集術(shù)前和術(shù)后第3 天清晨空腹靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定炎癥因子IL-6、IL-8 和TNF-α。

1.6 出院標(biāo)準(zhǔn)

患者切口愈合良好，自主正常飲食，自由下床活動(dòng)，肝功能基本正常，無(wú)引流管，無(wú)腹水。

1.7 隨訪

出院3 d 內(nèi)由住院時(shí)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行第1次電話或微信隨訪，囑患者2 周后門診復(fù)查，出院1個(gè)月、6個(gè)月后進(jìn)行第2、3次電話或微信隨訪。隨訪內(nèi)容包括切口情況、腹部癥狀、術(shù)后綜合征、自理能力、存在的問(wèn)題等情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)

ERAS組術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（n=30）

2.2 炎癥因子表達(dá)

兩組患者術(shù)前IL-6、IL-8 及T NF-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 d 組間IL-6、IL-8及TNF-α比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 ERAS 組和對(duì)照組圍術(shù)期炎癥因子比較（n=30，±s）

表4 ERAS 組和對(duì)照組圍術(shù)期炎癥因子比較（n=30，±s）

指標(biāo) ERAS 組 對(duì)照組 t P IL-6（mg/L）術(shù)前 236.54±59.67 241.12±63.54 1.237 0.404術(shù)后3 d 135.95±64.28 287.67±66.39 6.928 0.016 IL-8（mg/L）術(shù)前 314.62±98.81 308.68±93.11 0.861 0.729術(shù)后3 d 153.43±42.31 204.38±61.62 8.733 0.009 TNF-α（pg/L）術(shù)前 215.74±62.57 219.10±64.29 0.664 0.843術(shù)后3 d 106.79±48.72 154.36±52.26 7.924 0.004

3 討 論

膽囊息肉是膽囊黏膜的隆起，它伸入膽囊腔。據(jù)估計(jì)，成人膽囊息肉的患病率在0.3%～12.3%。經(jīng)腹超聲是診斷和監(jiān)視膽囊息肉的主要影像學(xué)檢查方法。內(nèi)窺鏡超聲可以提高診斷準(zhǔn)確性。目前的指導(dǎo)方針建議對(duì)直徑≥10 mm的膽囊息肉行膽囊切除術(shù)，ERAS是一種優(yōu)化的臨床路徑，最早由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授[7]于1997年提出，我國(guó)由2007年引入該理念并應(yīng)用于結(jié)直腸外科手術(shù)中[8]。其核心目的是降低圍手術(shù)期應(yīng)激刺激、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，目前已廣泛應(yīng)用于肝膽外科領(lǐng)域[9-11]。雖然在不同的手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS方案的具體內(nèi)容不完全相同，但如術(shù)前術(shù)后心理疏導(dǎo)、采用微創(chuàng)術(shù)式、降低疼痛刺激、優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持及術(shù)后早期引導(dǎo)活動(dòng)等主要處理措施基本相同。因此我們對(duì)膽囊息肉需手術(shù)治療的患者應(yīng)用ERAS進(jìn)行圍手術(shù)期觀察，并與行膽囊息肉手術(shù)治療的常規(guī)圍手術(shù)期方案作比較，以分析總結(jié)兩者的優(yōu)劣，為更好的推廣ERAS理念打下基礎(chǔ)。

我科自引進(jìn)ERAS理念后，經(jīng)過(guò)不斷地研究改進(jìn)，目前實(shí)施的ERAS方案具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴ 術(shù)前宣教：將以往的術(shù)前談話改為入院后由主管醫(yī)師詳細(xì)介紹診療計(jì)劃，配合責(zé)任護(hù)士做好醫(yī)患溝通，使患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)更加信賴，降低患者及家屬對(duì)手術(shù)的恐懼性；⑵ 術(shù)前禁飲食：ERAS方案中較常規(guī)的禁飲食時(shí)間縮短了4～6 h，可減少患者的口渴和饑餓反應(yīng)，緩解患者及家屬的緊張情緒；⑶ 術(shù)前鎮(zhèn)痛：有研究[12-13]報(bào)道采用術(shù)前服用鎮(zhèn)痛藥物可明顯降低術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，因此我們采用了術(shù)前塞來(lái)昔布口服，以減輕患者的術(shù)后疼痛；⑷ 腸道準(zhǔn)備：不行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，可避免患者體內(nèi)生理環(huán)境的改變，防止術(shù)前腸道菌群失調(diào)，從而減少術(shù)后腸麻痹或腸道水腫的發(fā)生；⑸ 術(shù)前插管：本方案中胃管與尿管術(shù)前均不放置，術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況拔除，這樣可以減少患者的異物感，同時(shí)能降低患者肺部感染或尿道感染的發(fā)生；⑹ 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛：常規(guī)手術(shù)一般行全麻及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，但本方案術(shù)前已使用塞來(lái)昔布，因此我們使用硬膜外麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，并于術(shù)后肌注帕瑞昔布鈉，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)給患者帶來(lái)的刺激；⑺ 術(shù)后補(bǔ)液：有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有限制的補(bǔ)液可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，因此我們依據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，將術(shù)后補(bǔ)液總量控制在9 000 mL以內(nèi)，防止過(guò)量補(bǔ)液引起電解質(zhì)紊亂的發(fā)生；⑻術(shù)后活動(dòng)：對(duì)于術(shù)后意識(shí)恢復(fù)較快的患者，我們鼓勵(lì)盡早自主床上活動(dòng)，以加快胃腸蠕動(dòng)能力，加速手術(shù)切口部位的血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，在床上活動(dòng)無(wú)礙后進(jìn)行下地活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，防止術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。

本次研究結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明采用ERAS方案可促進(jìn)患者快速康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)疼痛時(shí)，炎癥反應(yīng)是其發(fā)生因素之一，膽囊息肉患者的疼痛癥狀與肝膽局部炎癥刺激密切相關(guān)，而且隨著病情的加重會(huì)進(jìn)一步刺激炎癥因子的分泌，這也是患者術(shù)前免疫因子水平較高的主要原因[16]。IL-6能促進(jìn)包括B淋巴細(xì)胞在內(nèi)的多種免疫細(xì)胞的激活與分化，IL-8能損害機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞，造成組織壞死。T NF-α 能激活淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，可誘發(fā)IL-6和IL-8等炎癥因子的合成。另外帕瑞昔布可明顯降低術(shù)后炎癥因子IL-6、IL-8及TNF-α的水平，從而減輕疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)[17-18]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前IL-6、IL-8及TNF-α比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組間術(shù)后3 d IL-6、IL-8及TNF-α比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明采用ERAS方案可有效抑制IL-6、IL-8及TNF-α的表達(dá)。延學(xué)軍等[19-21]研究也證實(shí)，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)結(jié)合ERAS治療有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)?？梢?jiàn)FIS有助于達(dá)到快速康復(fù)的目的。

綜上所述，針對(duì)膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，采用ERAS方案具有患者恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)還能降低術(shù)后IL-6、IL-8及TNF-α等炎癥因子指標(biāo)。