（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 乳腺科，河南 鄭州 450052）

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致女性死亡的主要原因。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的報告，2015年中國乳腺癌新發(fā)患者數(shù)為30.4萬例，占全國癌癥新發(fā)病例的7.81%，發(fā)病率在總?cè)巳褐辛械谖逦?，女性中列第一位。中國乳腺?年生存率仍低于美國、澳大利亞等西方國家[1-3]，其預(yù)后尚有進(jìn)一步提高的空間。

三陰性乳腺癌（triple-negative breastcancer，TNBC）是指雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（prosgestogen receptor，PR）和人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）均為陰性的一種特殊類型乳腺癌。TNBC具有復(fù)雜基因組、高度遺傳不穩(wěn)定異質(zhì)性以及缺乏內(nèi)分泌治療和抗HER-2治療的靶點等特點，預(yù)后較差。雖然近年來以PD-1，PD-L1抗體為代表的免疫檢查點抑制劑治療成為TNBC治療的熱點，但由于其治療效果有限，輔助化療仍是其主要治療策略。然而，輔助化療的毒副反應(yīng)，尤其是骨髓抑制制約著化療劑量、強度和化療周期的實現(xiàn)，影響腫瘤的緩解率與治愈率。其中化療引起的中性粒細(xì)胞減少（chemotherapy induced neutropenia，CIN）是最重要的劑量限制性毒性之一，并且經(jīng)常是劑量減少的原因。此外有研究顯示骨髓抑制可作為藥代動力學(xué)參數(shù)，對不同組織的化療敏感性提供參考[4]，化療誘導(dǎo)的骨髓抑制可能是早期乳腺癌治療有效的標(biāo)志之一[5]。TNBC作為一種特殊類型的乳腺癌，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸具有更加復(fù)雜的特點，與化療后骨髓抑制的關(guān)系尚不明確。本研究旨在比較不同骨髓抑制程度對TNBC患者預(yù)后的影響，以期為TNBC的治療提供更為精準(zhǔn)的策略。

目前，國內(nèi)外關(guān)于TNBC輔助化療期間出現(xiàn)骨髓抑制程度對復(fù)發(fā)及生存影響的研究較少。作者回顧性分析了鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2012年1月—2017年12月168例TNBC患者的臨床病理資料，探究了輔助化療期間骨髓抑制程度對TNBC患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1月—2017年12月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺外科收治的接受表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽（EC-T）方案輔助化療的TNBC患者納入研究。化療方案為前4個周期采用EC方案：化療第1天表柔比星100 mg/m2、環(huán)磷酰胺600 mg/m2，靜脈滴注，1次/d，21 d為1個周期；后4個周期采用T方案，化療當(dāng)天多西他賽100 mg/m2，靜脈滴注，1次/d，21 d為1個周期。用多西他賽前1天，開始口服地塞米松 7.5 mg，2次/d，連服 3 d。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 女性，年齡＜70歲；⑵ 病理證實為TNBC；病理學(xué)分期I～I(xiàn)II期；⑶ 美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況評分0～2分；⑷ 術(shù)前未行腫瘤相關(guān)治療；⑸ 無明顯肝腎腦心等重要器官疾??；⑹ 手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)；⑺ 化療期間定期復(fù)查血常規(guī)且資料完善；⑻ 影像及病理學(xué)資料完善，在該院定期復(fù)查或隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ T4腫瘤，包括炎性乳腺癌；⑵ 病理證實為轉(zhuǎn)移性乳腺癌，或者臨床、影像學(xué)資料提示為轉(zhuǎn)移性乳腺癌；⑶ 既往有乳腺癌或者其他惡性腫瘤病史；⑷ 妊娠或哺乳期乳腺癌；⑸ 化療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者；⑹ 各種原因未完成既定化療方案，或化療劑量減少的；⑺ 首療程化療后預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子者。

1.2 分組與預(yù)后評價

化療后骨髓抑制分度采用WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。因EC-T化療方案主要抑制白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，所以本研究根據(jù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行骨髓抑制分度，分為0、I、II、III、IV度。所有患者首療程化療后不預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子治療，化療第10天復(fù)查血常規(guī)并進(jìn)行骨髓抑制分度。對于0～I(xiàn)I度骨髓抑制不做治療，III～I(xiàn)V度骨髓抑制使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150 μg/d皮下注射，每天復(fù)查血常規(guī)至白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常停止用藥。以后每個周期第10天復(fù)查血常規(guī)并進(jìn)行骨髓抑制分度。在EC-T方案的8個周期內(nèi)均為0～I(xiàn)I度骨髓抑制者定義為輕度，納入輕度組。任一周期出現(xiàn)III～1V度者定義為重度，納入重度組，并在下一周期開始預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子（包括長效和短效）治療。隨訪開始時間為第1療程化療開始第1天，隨訪截止時間為2019年12月31日。采用下列指標(biāo)評價預(yù)后，包括無病生存率（disease-free survival，DFS）、總生存率（overall survival，OS）、無局部復(fù)發(fā)生存率（local recurrence-free survival，LRFS）、無遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)生存率（distant recurrence-free survival，DRFS）。DFS事件包括自隨訪開始任何乳腺癌復(fù)發(fā)或因任何原因?qū)е碌乃劳?；OS事件包括自隨訪開始任何原因?qū)е碌乃劳?；LRFS事件包括自隨訪開始乳腺癌的胸壁和/或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)；DRFS事件包括自隨訪開始任何部位的乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2019醫(yī)倫審第08號）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較使用χ2檢驗，生存資料采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，采用Log-rank檢驗進(jìn)行單因素分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線特征

本研究共納入168例患者，其中輕度組納入102例，重度組納入66例。兩組患者的基線臨床病理特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

2.2 生存分析

輕度組的中位隨訪時間是66.5（22～95）個月，重度組的中位隨訪時間是67.5（28～96）個月。輕度組、重度組分別發(fā)生DFS事件38例和15例，輕度組的中位DFS為84個月，重度組未達(dá)到中位DFS。輕度組、重度組分別發(fā)生OS事件20例和8例，兩組均未達(dá)到中位OS。輕度組、重度組分別發(fā)生LRFS事件17例和8例，兩組均未達(dá)到中位LRFS。輕度組、重度組分別發(fā)生DRFS事件27例和10例，兩組均未達(dá)到中位DRFS。

重度組的5年DFS率較輕度組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（78.3%vs.69.2%，HR=0.45，P=0.037）；重度組與輕度組的5年OS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（91.1%vs.83.3%，HR=0.602，P=0.183）；重度組與輕度組的5年LRFS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（89.1%vs.83.3%，HR=0.625，P=0.270）；重度組的5年DRFS率較輕度組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（85.5%vs.77.0%，HR=0.41，P=0.048）（表2）（圖1）。

表1 168例TNBC患者的臨床病理基線特征[n（%）]Table1 Clinicopathologic baseline characteristics of the 168 TNBC patients [n (%)]

表2 兩組的預(yù)后比較（%）Table2 Comparison of the prognosis of the two groups (%)

圖1 兩組患者 Kaplan-Meier 生存曲線 A：DFS曲線；B OS曲線：C：LRFS曲線；D：DRFS曲線Figure1 Kaplan-Meier survival curves of the two groups of patients A:DFS curves; B:OS curves; C:LRFS curves; D:DRFS curves

3 討 論

TNBC是一種高侵襲性的乳腺癌亞型，占所有乳腺癌的15%～20%[6]。此類乳腺癌與乳腺癌易感基因1（breast cancer susceptibility gene 1，BRCA1)相關(guān)乳腺癌相似，具有分化差、組織學(xué)分級高、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率高的特點[7-9]，復(fù)發(fā)高峰通常出現(xiàn)在術(shù)后1～3年，且以內(nèi)臟轉(zhuǎn)移為主，一旦復(fù)發(fā)，患者往往在5年內(nèi)死亡[10-12]。同時TNBC又是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，Lehmann等[13]采用基因芯片方法，將TNBC分為基底細(xì)胞樣1型、基底細(xì)胞樣2型、免疫調(diào)節(jié)型、間充質(zhì)細(xì)胞型、間充質(zhì)干細(xì)胞樣型和管腔內(nèi)雄激素受體型，提示對不同分型可以采用不同的治療策略。在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)對于TNBC采用免疫治療、多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制劑治療及抗血管生成治療均有一定的療效，但由于缺少內(nèi)分泌治療及抗HER-2治療的靶點，目前對TNBC的主要治療仍為化療[14]。

TNBC雖然預(yù)后較差，但對化療具有較高的敏感性，在新輔助化療中，采用蒽環(huán)和紫衫類藥物的聯(lián)合或序貫化療方案可以取得較高的PCR率[15-17]。目前，AC-T方案（包括EC-T）仍為TNBC的標(biāo)準(zhǔn)化療方案之一，并獲得中國臨床腫瘤協(xié)會（CSCO）2020指南的一級推薦。骨髓抑制尤其是中性粒細(xì)胞減少是AC-T方案的常見化療副反應(yīng)，可能導(dǎo)致化療劑量減少和延期，從而影響化療療效。在NCCN髓細(xì)胞生長因子指南中，AC-T方案屬于導(dǎo)致粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（febrile neutropenia，F(xiàn)N）的中風(fēng)險化療方案，其發(fā)生風(fēng)險為10%～20%，可不預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)，但如前一療程出現(xiàn)FN或者FN的高危因素，則下一療程需要預(yù)防性使用G-CSF[18]。在本研究中，化療后并未常規(guī)預(yù)防性使用G-CSF，不會影響骨髓抑制程度的判斷，如任一周期出現(xiàn)III～I(xiàn)V度骨髓抑制，則已確定納入重度組，因III～I(xiàn)V度骨髓抑制是FN的高危因素，存在感染的風(fēng)險，會在下一周期開始預(yù)防性使用G-CSF治療。

既往研究[19-20]顯示，化療方案和化療劑量的不同、骨轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致重度骨髓抑制的獨立風(fēng)險因子。在本研究中，在化療方案一致并排除了骨轉(zhuǎn)移的前提下，輕度骨髓抑制組和重度骨髓抑制組的基線ECOG評分、絕經(jīng)狀態(tài)、BMI、組織學(xué)分級、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、Ki-67水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示這些常見的臨床病理因素并不影響骨髓抑制的嚴(yán)重程度。在相同的化療劑量下，骨髓抑制程度的不同可能代表著不同患者骨髓細(xì)胞對于化療藥物的敏感性。此外有學(xué)者從基因?qū)用嫣接懥诉@個問題，認(rèn)為骨髓抑制的發(fā)生可能與CYP2B6和ERCC1的遺傳多態(tài)性相關(guān)[21]。

有研究[22]顯示，骨髓抑制尤其是CIN可能是藥物生物學(xué)活性的替代指標(biāo)。Ma等[23]的研究分析了410例浸潤性乳腺癌的臨床病理特征及預(yù)后，發(fā)現(xiàn)與非CIN組相比，CIN組的5年DFS和DMFS顯著延長，但兩組的OS和LRFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Abraham等[24]的研究表明，與II級及以下中性粒細(xì)胞減少的早期乳腺癌患者相比，III級、IV級中性粒細(xì)胞減少癥的患者DFS、OS延長，中性粒細(xì)胞減少癥可能是腫瘤干細(xì)胞死亡的潛在標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)，在接受EC-T方案輔助化療的TNBC中，III～I(xiàn)V度骨髓抑制患者的DFS及DRFS均較0～I(xiàn)I度骨髓抑制患者具有優(yōu)勢，提示骨髓抑制的程度對于TNBC的預(yù)后具有預(yù)測價值。至于LRFS無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與TNBC的復(fù)發(fā)以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見，局部復(fù)發(fā)較少。而OS無統(tǒng)計學(xué)差異，則可能與III～I(xiàn)V度骨髓抑制患者在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后進(jìn)行后續(xù)化療時耐受性差，無法足劑量使用有關(guān)。

III～I(xiàn)V度骨髓抑制的TNBC患者為何具有更好的預(yù)后？作者分析原因在于出現(xiàn)重度骨髓抑制間接說明化療藥物劑量充足，抗腫瘤作用更強。而僅輕度骨髓抑制說明化療劑量相對不足，仍有提高的空間。同時因為TNBC對化療高度敏感，中性粒細(xì)胞和乳腺癌細(xì)胞都屬于代謝旺盛的細(xì)胞，容易被化療藥物殺傷，而中性粒細(xì)胞被殺傷的程度可能代表了腫瘤細(xì)胞被殺傷的程度。此外有學(xué)者認(rèn)為中性粒細(xì)胞可能是乳腺癌細(xì)胞擴散的幫兇，Park等[25]在TNBC小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞能夠釋放出一種名為NET-DNA的胞外陷阱幫助癌細(xì)胞在小鼠機體中擴散。Yang等[26]的研究也發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞所釋放的胞外陷阱中的DNA可以充當(dāng)癌細(xì)胞的趨化物質(zhì)，促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的肝轉(zhuǎn)移。另有多項研究顯示中性粒細(xì)胞可能參與了腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移[27-29]。而化療相關(guān)性骨髓抑制會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，從而削弱這種胞外陷阱作用。再者，有研究[30]顯示相較于輕度骨髓抑制，重度骨髓抑制患者骨髓中的彌散性腫瘤細(xì)胞相應(yīng)減少，而彌散性腫瘤細(xì)胞是TNBCDFS和OS的不良預(yù)測因子。

綜上所述，TNBC患者EC-T方案輔助化療期間出現(xiàn)III～I(xiàn)V度骨髓抑制較0～I(xiàn)I度骨髓抑制預(yù)后好，有助于判斷療效和制定治療決策。對于僅輕度骨髓抑制的患者，可能后續(xù)需要強化治療。值得注意的是，重度骨髓抑制會增加粒細(xì)胞減少性發(fā)熱及感染的風(fēng)險，必須權(quán)衡利弊、嚴(yán)密監(jiān)控并進(jìn)行對癥治療。本研究不足之處在于樣本量較少，需要進(jìn)一步擴大研究樣本研究。