張茜，胡瑩，郝麗榮

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，哈爾濱 150001)

急性腎衰竭是由各種病因誘發(fā)腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時至數(shù)天)急劇惡化，導致水、電解質和酸堿平衡紊亂，體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生的一系列綜合征，臨床上典型的急性腎衰竭主要是由急性腎小管壞死引起，常出現(xiàn)高鉀血癥、急性左心衰竭、代謝性酸中毒等危及生命的并發(fā)癥，治療時間長、費用高、預后差，給患者及家庭帶來巨大的精神和經(jīng)濟壓力[1-3]。目前腎臟替代治療是急性腎衰竭的主要治療方式，包括連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)、間斷腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy,IRRT)、血液透析濾過、血液灌流、間斷血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)、雜合腎臟替代治療[如延長每日透析(extended daily dialysis,EDD)]等，選擇合適的腎臟替代治療模式有助于恢復腎功能、改善預后，但不同的腎臟替代治療模式對患者臨床轉歸的影響存在一定差異[4]。國內(nèi)外大多數(shù)臨床研究在比較CRRT和IHD對急性腎衰竭患者預后的影響中發(fā)現(xiàn)，CRRT對急性腎衰竭患者的療效是值得肯定的[5-8]，但由于CRRT費用較高，并且需要專門設備以及專業(yè)護士操作，不利于大范圍推廣使用。臨床上迫切需要一種適合推廣應用的透析模式，EDD屬于一種低劑量血液透析模式，對患者血流動力學影響較小[9-10]，可能成為替代CRRT的模式。為了進一步客觀分析EDD在急性腎衰竭患者中臨床效果，本研究主要探討EDD治療模式對急性腎衰竭患者腎功能恢復等臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2019年1月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的318例急性腎衰竭患者的臨床資料。納入標準：①開始腎臟替代治療時機和適應證一致；②排除慢性腎衰竭或慢性腎衰竭急性加重；③腎前性和腎后性急性腎衰竭以及合并其他臟器慢性基礎性疾病后；④根據(jù)改善全球腎臟病預后組織的急性腎損傷分級標準診斷的急性腎衰竭，導致急性腎衰竭的病因包括急性藥物間質性腎炎，腎綜合征出血熱，急性高尿酸性腎病，急性毒菇中毒，急性魚膽中毒，橫紋肌溶解綜合征。排除標準：慢性腎臟病基礎上急性腎損傷，糖尿病腎臟疾病，自身免疫性疾病導致的腎損傷，骨髓瘤腎病，高血壓腎病。其中129例患者接受IHD治療，113例患者接受EDD治療，76例患者接受IRRT。三組患者既往無慢性心臟、肝臟、肺部、免疫、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)疾病。

1.2方法 IHD組患者接受常規(guī)間斷普通血液透析，隔日透析1次，透析機為金寶AK95S(金寶醫(yī)療器材上海有限公司生產(chǎn))，透析器為polyflux 14L，膜面積為1.4 m2，每次透析4 h，透析血流量根據(jù)患者目標體重設置為180～270 mL/min；EDD組患者接受每日延長血液透析治療，每次透析6 h，透析血流量為150～200 mL/min，透析機、透析器型號與IHD組相同；IRRT組患者接受間斷腎臟替代治療，選用金寶PrismaFlex和Prisma M100濾器進行治療，隔日1次，每次8 h，血流量為180 mL/min。超濾量根據(jù)患者24 h液體出入量和體重的增長程度設置，血管通路選擇不帶滌綸套的臨時導管，一般選擇右頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管?？鼓齽┚x擇低分子肝素抗凝，有出血傾向選擇100 mL 0.9%氯化鈉溶液每30分鐘沖管一次預防凝血。其他治療包括原發(fā)病治療、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持對癥治療等。

1.4療效判斷標準 療效判斷標準參考以往研究資料并結合臨床實際情況制定[11-13]。治愈：腎功能恢復正常，估算的腎小球濾過率(evaluated glomerular filtration rate，eGFR)≥90 mL/(min·1.73 m2)，血肌酐<97 μmol/L，24 h尿量≥1 500 mL，出院時脫離腎臟替代治療；有效：腎功能開始恢復但未正常，15 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)，97 μmol/L≤血肌酐<707 μmol/L，400 mL<24 h尿量<1 500 mL，出院后暫時需要但3個月內(nèi)脫離腎臟替代治療；無效：腎功能無恢復趨勢，eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)，血肌酐≥707 μmol/L，24 h尿量<400 mL，出院后需要維持性腎臟替代治療?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1三組患者基線資料比較 三組患者性別、年齡、患病病因、發(fā)病到開始替代治療時間和急性腎損傷分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組急性腎衰竭患者基線資料比較

2.2三組患者臨床療效比較 IHD組、EDD組、IRRT組總有效率分別為89.2%(115/129)、97.3%(110/113)、98.6%(75/76)，三組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.072，P<0.01)，EDD組、IRRT組總有效率高于IHD組(χ2=10.182，P=0.011；χ2=7.623，P=0.021)；三組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(H=12.665，P=0.002)，EDD組、IRRT組臨床療效優(yōu)于IHD組(Z=-3.065，P=0.002；Z=-2.596，P=0.009)。見表2。

表2 三組急性腎衰竭患者臨床療效比較 (例)

2.3三組患者尿素清除指數(shù)和β2-MG比較 三組尿素清除指數(shù)和β2-MG下降幅度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，與IHD組相比，EDD和IRRT組尿素清除指數(shù)明顯升高(P<0.01)，EDD組和IRRT組β2-MG下降幅度加大(P<0.01)。見表3。

表3 三組急性腎衰竭患者尿素清除指數(shù)和β2-MG比較

表4 三組急性腎衰竭患者血清離子和水平的比較

2.5三組患者血流動力學情況比較 IHD組MAP波動幅度小于20%的比例為57.4%(74/129)，EDD組為84.1%(95/113)，IRRT組為86.8%(66/76)，各組MAP波動幅度小于20%的比例比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.947，P<0.001),EDD組和IRRT組高于IHD組(χ2=20.394,P<0.001；χ2=19.191，P<0.001)。

2.6三組患者24 h尿量恢復正常時間、住院時間和治療費用比較 三組24 h尿量恢復正常時間、住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，與IHD組相比，EDD和IRRT組24 h尿量恢復正常時間、住院時間明顯縮短，IRRT組少于EDD組(P<0.01)；三組治療費用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，與IHD組相比，EDD組和IRRT組治療費用增加，IRRT高于EDD組(P<0.01)。見表5。

表5 三組急性腎衰竭患者尿量恢復正常時間、住院時間、治療費用的比較

3 討 論

腎臟替代治療是臨床上治療急性腎衰竭的主要方法[14-15]，其中最常使用的方式包括IHD、CRRT、IRRT，IHD的優(yōu)點是設備成本低、操作方便、治療費用低、便于推廣，缺點是血流動力學波動大、并發(fā)癥多；CRRT的優(yōu)點是血流動力學穩(wěn)定、并發(fā)癥少，缺點是設備成本高、操作復雜、治療費用高、不便于推廣；IRRT的優(yōu)缺點介于IHD和CRRT之間，由于這些腎臟替代治療模式的優(yōu)缺點[16-20]，臨床上需要一種安全、有效、經(jīng)濟、便于推廣的腎臟替代治療模式。

以往研究表明，應用EDD模式治療重癥監(jiān)護病房中急性腎衰竭患者可以縮短重癥監(jiān)護病房住院時間[25,27]。本研究結果顯示，EDD和IRRT組的24 h尿量恢復正常時間、住院時間短于IHD組，且IRRT組短于EDD組(P<0.01)；EDD組和IRRT組治療費用高于IHD組，且IRRT高于EDD組(P<0.01)。由于EDD模式是利用普通血液透析機進行治療，在治療時間、操作、人員、費用上與IRRT模式相比具有較大優(yōu)勢，便于推廣應用，特別是在缺乏CRRT機器的基層醫(yī)院。

綜上所述，EDD模式能夠有效清除肌酐、尿素氮等尿毒癥毒素，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，降低治療費用，操作簡單靈活。但由于本研究屬于回顧性分析，還需要進一步隨機多中心前瞻對照研究來驗證EDD模式的治療效果，從而為大規(guī)模臨床推廣奠定基礎。