張晉峰，盧向東

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，太原 030001)

鎖骨遠端骨折是指發(fā)生在鎖骨外側(cè)1/3的骨折。鎖骨遠端骨折出現(xiàn)鎖骨不愈合或延遲愈合的概率較大，因此備受臨床醫(yī)師的關(guān)注。對于成人鎖骨遠端骨折，根據(jù)Neer分型可以分為Neer Ⅰ～Ⅲ型，其中Ⅰ型和Ⅲ型因骨折較穩(wěn)定，不需要手術(shù)治療即能達到理想愈合。Neer Ⅱ型骨折因鎖骨周圍肌肉及上肢重力的牽拉存在骨折斷端移位，因此手術(shù)治療是最佳治療方式。手術(shù)治療鎖骨遠端骨折的方式較多，如鉤鋼板、克氏針張力帶、喙鎖螺釘固定、解剖鎖定板和關(guān)節(jié)鏡治療等[1]，但每種術(shù)式均存在優(yōu)缺點[2]。目前對鎖骨遠端骨折的手術(shù)方式仍存在爭議，尋找治療鎖骨遠端骨折的最佳手術(shù)方式仍是研究的重點。臨床上以鉤鋼板和克氏針張力帶內(nèi)固定較常用[3-5]。鉤鋼板因固定牢固且手術(shù)效果佳而廣泛應(yīng)用于臨床，但該術(shù)式易出現(xiàn)肩峰下撞擊征、肩峰下骨質(zhì)溶解等[6]。雖然克氏針在臨床應(yīng)用過程也偶有斷針和退針等現(xiàn)象，但因手術(shù)方式簡便且費用低而被患者及臨床醫(yī)師所關(guān)注[7]。本研究主要分析鎖骨鉤鋼板和克氏針張力帶治療鎖骨遠端骨折的效果，為臨床工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年8月至2017年10月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折且無手術(shù)禁忌的30例成年患者的臨床資料，其中男16例，女14例，年齡22～49歲，平均(38.2±2.2)歲，均為單側(cè)鎖骨遠端骨折。患者均術(shù)前完善鎖骨全長位X線片及CT檢查后經(jīng)同一主任醫(yī)師審核確診為Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折，且未發(fā)現(xiàn)上肢神經(jīng)血管損傷、開放性損傷以及皮膚病等，既往均無患肩及患側(cè)上肢外傷病史。上述患者按治療方式不同分為兩組：鎖骨鉤鋼板組18例，其中男10例，女8例，年齡22～48歲，平均(37.1±1.9)歲；克氏針張力帶組12例，其中男6例，女6例，年齡23～49歲，平均(38.3±2.1)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法 入院后患者均完善心電圖、胸部X線片及抽血化驗等常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前給予患者患側(cè)上肢制動、冷敷、止痛等對癥治療。手術(shù)時間均在患者受傷后1～3 d內(nèi)完成，兩組患者經(jīng)全身麻醉后采取沙灘椅位行手術(shù)治療。手術(shù)均由同一組高級別醫(yī)師完成，兩組分別采用對應(yīng)的內(nèi)固定物行骨折內(nèi)固定。鉤鋼板手術(shù)過程：患者仰臥患肩墊高位，常規(guī)消毒鋪單由肩峰向鎖骨行弧形切口，逐層切開，分離并顯露患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)，置入鎖骨鉤鋼板鉤端后螺釘固定鋼板，觀察鋼板貼附良好?？耸厢槒埩κ中g(shù)過程：切開復(fù)位后經(jīng)皮自肩峰外側(cè)緣經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨骨折近端依次鉆入2枚克氏針，橫行鉆孔于鎖骨遠端，鋼絲“8”字綁定。

1.3術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)前半小時均給予患者靜脈滴注抗生素1次，術(shù)后24 h內(nèi)再次給予患者抗生素1次，使用止痛藥物2 d(所用的抗炎藥物及止痛藥物根據(jù)皮試結(jié)果盡量保持一致)，所有患者術(shù)后3周內(nèi)行患肢支具固定，僅在醫(yī)師指導(dǎo)下被動活動患肢每天1～2次，3周后根據(jù)病情指導(dǎo)患者逐漸進行患肢主動活動。

1.4觀察指標及評價方法 所有患者在出院3個月、6個月及1年時進行電話或微信隨訪，詢問皮膚愈合及切口感染情況，記錄兩組患者切口愈合時間。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月的Constant肩關(guān)節(jié)評分，術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d的視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評分，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。Constant肩關(guān)節(jié)評分從疼痛(15分)、關(guān)節(jié)活動度(40分)、日常生活活動力(20分)及肌力(25分)4個方面進行評估，總分100分,得分越高,肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。VAS評分評估讓患者自行在10 cm的尺子上標記疼痛感，總分10分，評分越高，疼痛感越重。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 兩組患者均進行了成功隨訪，隨訪時間為1年，所有患者皮膚切口均甲級愈合，未出現(xiàn)切口皮膚感染。

2.2X線觀察及兩組愈合時間比較 術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月行鎖骨正位X線片復(fù)查后發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板組內(nèi)固定物位置良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及退釘?shù)炔涣记闆r，骨折愈合滿意；根據(jù)X線評估患者愈合時間發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板組平均愈合時間短于克氏針張力帶組[(8.98±0.32)周比(8.74±0.21)周](t=2.869，P=0.008)。

2.3兩組手術(shù)前后Constant關(guān)節(jié)評分比較 手術(shù)前后Constant肩關(guān)節(jié)評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間Constant肩關(guān)節(jié)評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，兩組手術(shù)前后Constant肩關(guān)節(jié)評分的變化幅度不同，術(shù)后3個月克氏針張力帶組Constant肩關(guān)節(jié)評分高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)，術(shù)后6個月及術(shù)后12個月兩組Constant肩關(guān)節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者手術(shù)前后Constant肩關(guān)節(jié)評分比較 (分，

2.4兩組手術(shù)前后疼痛VAS評分比較 手術(shù)前后VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，兩組手術(shù)前后VAS評分的變化幅度不同,術(shù)后1 d克氏針張力帶組VAS評分高于鎖骨鉤鋼板組，術(shù)后7 d克氏針張力帶組VAS評分低于鎖骨鉤鋼板組。見表2。

表2 兩組Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者手術(shù)前后VAS評分比較 (分，

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 克氏針張力帶組未發(fā)生不良反應(yīng)，鎖骨鉤鋼板組1例患者發(fā)生肩峰下溶解。

3 討 論

鎖骨骨折的發(fā)生率為2.6%～12%，是臨床工作中較為常見的一種骨折。鎖骨遠端骨折一般由于直接暴力或摔倒后上肢著地所致，發(fā)生率約占鎖骨骨折的15%[8-9]。對于鎖骨遠端骨折，喙鎖韌帶是否存在損傷決定了治療方案的選擇及患者的預(yù)后。由于Neer Ⅰ型和Ⅲ型鎖骨遠端骨折并未累及喙鎖韌帶，骨折塊移位較小，保守治療均能達到滿意的臨床效果。而Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折由于喙鎖韌帶的斷裂，在肌肉及重力的作用下斷端移位明顯[10-11]，因此手術(shù)治療是更好的選擇。

目前，Constant肩關(guān)節(jié)評分被廣泛應(yīng)用于各類肩關(guān)節(jié)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評價[12]。本研究結(jié)果顯示，鎖骨鉤鋼板組平均愈合時間短于克氏針張力帶組(P<0.05)；術(shù)后3個月克氏針組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，但是術(shù)后6個月及12個月兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李曉良[13]的研究顯示，術(shù)后半年及1年鎖骨鋼鉤板組肩關(guān)節(jié)功能改善顯著?？耸厢樤诙唐诟纳苹颊呒珀P(guān)節(jié)功能方面優(yōu)于鉤鋼板，因此臨床建議選用操作簡單、費用低及短期恢復(fù)快的克氏針進行治療。肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛是影響患者的主要癥狀[14-16]，VAS評分對于反映患者疼痛具有較好的實際價值。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，克氏針張力帶組患者疼痛VAS評分低于鎖骨鉤鋼板組，說明克氏針張力帶能夠減少患者術(shù)后疼痛感，提高患者術(shù)后舒適感。

鎖骨鉤鋼板因特殊的設(shè)計可利用其鉤端提拉肩峰后下壓近端鎖骨來復(fù)位骨折斷端，幾乎可應(yīng)用于所有鎖骨遠端骨折，但鉤鋼板易導(dǎo)致肩峰下撞擊征、肩峰下骨質(zhì)溶解、肩部長期疼痛等并發(fā)癥。本研究中鎖骨鉤鋼板組患者未出現(xiàn)術(shù)后患肩疼痛難忍，只有1例患者發(fā)生肩峰骨溶解。其原因可能是肩峰形態(tài)存在個體差異，本研究在術(shù)前根據(jù)患者鎖骨三維重建結(jié)果評估患者肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)，提前預(yù)彎鋼板，使鉤鋼板的彎曲部位更符合肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)中使用較長的鎖骨鉤板可以減少鎖骨中的應(yīng)力值，減輕鎖骨鉤板對肩峰的作用力。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)過預(yù)先重建并且評估肩關(guān)節(jié)形態(tài)可以有效減輕鎖骨鋼板對肩峰的作用力，術(shù)中將鉤端盡量準確安置，避免反復(fù)暴力插入鉤端，以保護滑囊與肩袖等組織[17-19]。

本研究術(shù)中將克氏針穿透骨折近端皮質(zhì)，將針尾折彎部分嵌入骨皮質(zhì)并在術(shù)后由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)患者功能鍛煉，避免患肢上肢過早及過度負重可有效減少并發(fā)癥發(fā)生。隨著研究的深入，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)增加鋼針的直徑和數(shù)量并加以拉力螺釘內(nèi)固定的方式可以降低并發(fā)癥發(fā)生率[20]。鋼板固定牢固且愈合快，術(shù)后患者感受更舒適，只需要骨折愈合后盡早取出鋼板即可。但考慮經(jīng)濟問題及手術(shù)難度時，克氏針張力帶是臨床醫(yī)師更好的選擇，因此克氏針張力帶在基層醫(yī)院及貧窮地區(qū)應(yīng)用更廣泛。目前手術(shù)手段也在不斷完整，可以改進手術(shù)方式或聯(lián)合不同手術(shù)方式或改變手術(shù)材料(將克氏針遠端制成螺紋、改變克氏針材質(zhì)、聯(lián)合修復(fù)喙肩韌帶、根據(jù)肩關(guān)節(jié)CT結(jié)果通過3D打印鉤鋼板)，以提高臨床效果及提升患者術(shù)后舒適感。

綜上所述，鉤鋼板是更佳手術(shù)方案，克氏針張力手術(shù)對于醫(yī)療條件及經(jīng)濟條件欠缺的基層更為實用。但本研究樣本量較少，雖然具有一定的臨床意義，但是由于不可控制因素的影響可能存在偏倚，希望后期可以聯(lián)合其他醫(yī)院進行多中心、大樣本試驗進一步驗證研究結(jié)果。