張慧，蔡俊瑋，李敏，李雪鋒

(十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌風濕病科，湖北 十堰 442001)

糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者截肢的主要原因之一[1-2]。流行病學研究顯示，我國糖尿病足年發(fā)病率高達8.1%[3]。目前糖尿病足的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)研究認為[4-5]，其發(fā)生涉及糖脂類代謝障礙、血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥反應等一系列病理生理改變，其中白細胞介素-12(interleukin-12，IL-12)是促炎介質(zhì)之一，可分泌T淋巴細胞及自然殺傷細胞，加快T淋巴細胞分化，強化淋巴細胞殺傷作用；胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)表達減少可影響IGF-1信號轉(zhuǎn)導與目的基因表達，在糖尿病足發(fā)生、發(fā)展中可能發(fā)揮重要作用；金屬蛋白酶組織抑制物1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1)在細胞外基質(zhì)的生成、降解中發(fā)揮關(guān)鍵作用，可能與糖尿病血管病變存在一定關(guān)聯(lián)[6]。但關(guān)于血清IGF-1、IL-12、TIMP-1與糖尿病足的病情程度尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)論證?；诖?，本研究綜合探討糖尿病足患者血清IGF-1、IL-12、TIMP-1表達水平及其與Wanger分級的相關(guān)性，旨在為糖尿病足的臨床診治提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2019年6月十堰市太和醫(yī)院收治的142例糖尿病足患者作為觀察組，均符合《2016 APMA/SVS/SVM臨床實踐指南：糖尿病足的管理》[7]中糖尿病足的診斷標準。糖尿病足的分級參照Wagner分級[8]：0～1級48例，2～3級57例，4～5級37例。另選取同期142例無糖尿病足的2型糖尿病患者作為對照組。本研究經(jīng)十堰市太和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①符合糖尿病足的診斷標準；②足背經(jīng)皮氧分壓<30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③兩組均為2型糖尿病，并符合《2015 USPSTF建議聲明：血糖異常和2型糖尿病的篩查》[9]中相關(guān)標準；④空腹血糖≥7 mmol/L；⑤臨床資料完整；⑥意識清晰，無溝通障礙。

1.2.2排除標準 ①近3個月內(nèi)有急性外傷史；②足部以外部位或器官出現(xiàn)細菌感染；③近4周內(nèi)有抗生素用藥史；④肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變；⑤凝血機制紊亂或活動性出血；⑥重度失語癥或嚴重聽力障礙；⑦合并脊神經(jīng)根病變或椎間盤病變等疾?。虎嘀囟葼I養(yǎng)不良、患肢廣泛壞死；⑨嚴重心腦血管疾?。虎夂喜柎暮Ｄ』蛴懈兄系K的精神疾病。

1.3方法

1.3.1臨床資料收集 入院后采集患者的一般資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、入院時血壓、血脂水平。采用歐姆龍自動化(中國)有限公司提供的HEM-7207型電子血壓計測量舒張壓、收縮壓；血脂檢測方法：抽取空腹靜脈血6 mL，1 000×g離心15 min，分離血清，置于-20 ℃低溫保存。采用終點法檢測三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平，嚴格參照山東博邁達生物科技有限公司提供的試劑盒說明書操作。

1.3.2IGF-1、IL-12、TIMP-1檢測方法 抽取空腹靜脈血3 mL，1 000×g離心15 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IGF-1、IL-12、TIMP-1水平，試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司,嚴格按照說明書進行操作。

1.4觀察指標及評價標準 ①比較兩組患者一般資料；②比較兩組患者入院時血清IGF-1、IL-12、TIMP-1水平；③比較觀察組不同Wagner分級患者入院時血清IGF-1、IL-12、TIMP-1水平。Wagner分級：皮膚完整，存在外周血管病變與足部高危體征為0級；皮膚表面潰瘍，在皮下脂肪層以內(nèi)為1級；潰瘍深至肌腱或韌帶為2級；存在骨髓炎為3級；足趾或足前端壞疽為4級；整個或涉及足中后部分壞疽為5級[8]。④分析糖尿病足患者血清IGF-1、IL-12、TIMP-1水平與Wagner分級的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、入院時血壓、血脂指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者一般資料比較

2.2兩組患者血清IGF-1、IL-12、TIMP-1水平比較 觀察組患者血清IGF-1、TIMP-1水平低于對照組，IL-12水平高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組2型糖尿病患者血清IGF-1、IL-12、TIMP-1水平比較

2.3不同Wagner分級的糖尿病足患者血清IGF-1、IL-12、TIMP-1水平比較 不同Wagner分級的糖尿病足患者血清IGF-1、IL-12、TIMP-1水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，Wagner 2～3級和Wagner 4～5級患者血清IGF-1、TIMP-1水平低于Wagner 0～1級患者，Wagner 4～5級低于Wagner 2～3級患者(P<0.01)；Wagner 2～3級和Wagner 4～5級患者血清IL-12水平高于Wagner 0～1級患者，Wagner 4～5級高于Wagner 2～3級(P<0.01)。見表3。

表3 不同Wagner分級的糖尿病足患者血清IGF-1、IL-12、 TIMP-1水平比較

2.4糖尿病足患者血清IGF-1、IL-12、TIMP-1水平與Wagner分級的相關(guān)性 糖尿病足患者血清IGF-1、TIMP-1水平與Wagner分級呈負相關(guān)(r=-0.431，P<0.001；r=-0.399，P<0.001)，IL-12水平與Wagner分級呈正相關(guān)(r=0.695，P<0.001)。見圖1。

IGF-1：胰島素樣生長因子-1；IL-12：白細胞介素-12；TIMP-1：金屬蛋白酶組織抑制物1

3 討 論

糖尿病足病理機制較為復雜，大量研究表明，糖尿病足患者下肢血管病變發(fā)生過程中一直處于慢性炎癥狀態(tài)，并伴有全身炎癥反應亢進，炎癥因子大量分泌[10-11]。同時，傷口愈合是一個復雜的過程，隨著細胞與分子生物學研究的不斷深入，部分學者發(fā)現(xiàn)，組織細胞中生長因子數(shù)量與活性的改變及細胞生長因子的比例失調(diào)是引發(fā)糖尿病足患者創(chuàng)面難愈的主要原因[12-13]。因此，探討相關(guān)細胞因子在糖尿病足發(fā)病機制及病情發(fā)展過程中的作用是研究的熱點。

IGF-1是一種單鏈多肽類生長因子，相關(guān)研究表明，IGF-1與其受體結(jié)合可發(fā)揮胰島素樣代謝、刺激細胞分化增殖及誘發(fā)新生血管形成等生物學功能[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組IGF-1水平低于對照組，提示血清IGF-1水平下調(diào)可能為臨床糖尿病足的診治提供新靶點。進一步經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，糖尿病足患者血清IGF-1與Wagner分級呈負相關(guān)。分析其原因可能是IGF-1水平下降引發(fā)神經(jīng)細胞正常生理再生障礙與病理損傷后修復不良，阻礙糖尿病足患者創(chuàng)面愈合，加快病情進展[16]。由此推測，血清IGF-1可作為評估糖尿病足患者Wagner分級的有效輔助指標。

IL-12是主要由抗原遞呈細胞分泌的一種炎癥細胞因子，可刺激或抑制免疫細胞，在機體免疫應答過程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用[17]。研究顯示，2型糖尿病患者IL-12水平隨大血管病變的加重而逐漸升高[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清IL-12水平高于對照組。其機制可能是血清IL-12水平升高加重局部組織炎癥反應，釋放IL-6等炎癥介質(zhì)，從而引發(fā)炎癥級聯(lián)反應，加重局部神經(jīng)損害程度，引發(fā)機體內(nèi)環(huán)境紊亂，繼而延遲創(chuàng)面愈合，增加足部潰瘍、壞疽的發(fā)生風險，提示早期下調(diào)血清IL-12水平可能預防糖尿病足的發(fā)生。本研究還顯示，隨著Wagner分級的增加，糖尿病足患者血清IL-12水平呈逐漸上升趨勢，由此可見，血清IL-12水平有望成為評估糖尿病足患者Wagner分級的有效輔助指標之一。

TIMP-1主要由巨噬細胞、中性粒細胞、內(nèi)皮細胞等合成分泌，在細胞遷移與組織重構(gòu)中發(fā)揮著重要作用。有學者指出，TIMP-1可抑制細胞外基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)過多降解，并在生理狀態(tài)下與MMP共同作用，有助于保持機體動態(tài)平衡[19]。本研究結(jié)果還顯示，血清TIMP-1水平與糖尿病足患者的Wagner分級呈負相關(guān)，與張靜等[20]的觀點相似。提示TIMP-1水平下降可能為糖尿病足發(fā)生提供預警作用。同時，血清TIMP-1水平越低，糖尿病足患者Wagner分級越重，截肢風險越高。隨著糖尿病足病情的持續(xù)發(fā)展，TIMP-1水平分泌嚴重不足，MMP-9水平則不斷增高，導致MMP-9/TIMP-1比值翻轉(zhuǎn)，進而引發(fā)足部潰瘍，增加截肢風險。提示血清TIMP-1低表達可能成為糖尿病足患者Wagner分級評估指標，進一步為臨床選取針對性治療方案提供科學依據(jù)。

綜上所述，糖尿病足患者血清IGF-1、TIMP-1呈低表達，而IL-12呈高表達，其中血清IGF-1、TIMP-1與Wagner分級呈負相關(guān)，IL-12與Wagner分級呈正相關(guān)，可為糖尿病足的臨床診斷與病情嚴重程度評估提供參考依據(jù)。但本研究受樣本量及檢測方法的限制，未能明確血清IGF-1、IL-12、TIMP-1在糖尿病足發(fā)生發(fā)展中的協(xié)同作用機制，仍需進一步研究探討，以獲取更可靠的數(shù)據(jù)支持。