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        肌肉衰減綜合征的診斷和治療進展

        2020-12-11 03:43:18吳蕓楊陳曉宏季晶俊朱婷王媛媛
        醫(yī)學(xué)綜述 2020年22期
        關(guān)鍵詞:肌少癥握力營養(yǎng)

        吳蕓楊,陳曉宏,季晶俊,朱婷,王媛媛

        (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,上海 200021)

        肌肉衰減綜合征(sarcopenia)是一種以進行性、全身性肌肉力量降低、肌肉含量減少和機體功能減退為主要表現(xiàn)的老年綜合征,又稱肌肉減少癥(簡稱肌少癥)。肌少癥的主要臨床特征是伴隨著增齡出現(xiàn)的骨骼肌質(zhì)量降低和功能喪失,部分患者可由一系列長期疾病影響所致[1-2]。sarcopenia一詞最早由Rosenberg[3]提出,他認為隨著年齡的增長,凈體重降低更能影響人體運動、能量攝取、呼吸以及個體的獨立性。研究顯示,當(dāng)機體處于50~70歲時,每年肌肉含量丟失約0.8%,70歲后每年肌肉含量的丟失速率高達1.5%[4]。另有研究顯示,我國老年人群的肌肉含量和肌肉力量低于國外[5]。一項在上海社區(qū)進行的大樣本調(diào)查顯示,上海社區(qū)中的肌少癥總體患病率高達14.29%[6]。隨著病情進展,肌少癥患者的平衡及日?;顒訉艿接绊懀艽蟪潭壬蠒黾拥癸L(fēng)險、降低生活質(zhì)量,甚至失去自我獨立性[7-8]。肌少癥的早期癥狀往往不典型,但握力和步速測定對疾病早期的識別和干預(yù)具有重要意義,盡早診斷和治療可以很大程度縮短疾病周期。因此,重視和篩查肌少癥刻不容緩?,F(xiàn)就肌少癥的診斷和治療進展予以綜述。

        1 肌少癥的診斷

        1.1肌少癥的診斷評測

        1.1.1 肌肉含量 目前常用評測肌肉含量的方法包括:雙能X線吸收測定法(dual energy X-ray absor-ptiometry,DXA)、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、生物電阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)等。其中,DXA因可高精度區(qū)分局部肌肉、脂肪以及骨骼量,具有快速、輻射低、廣泛可用等特點在臨床被廣泛應(yīng)用[9]。CT因輻射劑量而受限,MRI因成本高、耗時長、費用相對昂貴等因素常局限于醫(yī)院,用于臨床研究。BIA設(shè)備是基于骨骼肌與脂肪組織中水分和電解質(zhì)的含量差異得出的肌肉質(zhì)量估計值,其會受體位、種族、機體含水量及電流干擾等影響,對患有心腎功能不全等導(dǎo)致體液增多的代謝性疾病患者往往數(shù)值偏高[10],但BIA較為便攜,在社區(qū)應(yīng)用較廣。

        1.1.2握力 握力是日常生活中簡單、易行的測量上肢肌肉力量的方法,標(biāo)準(zhǔn)的握力測定方法為雙手各測3次,取最大值一側(cè)的握力作為最終結(jié)果;評測體位參照美國手治療協(xié)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)化指南標(biāo)準(zhǔn),即受試者采取坐姿,雙足自然置于地面,屈膝屈髖90°,肩內(nèi)收中立位,屈肘90°,上臂與胸部平貼,前臂處于中立位,伸腕0°~30°,并保持0°~15°尺偏[11]。

        1.1.3身體機能測定 身體機能測定中的步速測試可以預(yù)測跌倒、殘疾、肌少癥等不良后果,其因具有快速、安全和高效等優(yōu)勢成為臨床評估和研究的重點。計時站立行走測試(timed up and go,TUG)用于評估受試者的身體功能活動水平,可以快速預(yù)判受試者的跌倒風(fēng)險。簡易體能狀況量表(short physical performance battery,SPPB)是一項復(fù)合測試,可以綜合評估患者的身體機能。SPPB測試通過分別記錄受試者完成步行3 m或4 m所需的時間、雙腳用3種方式(并攏、半前后位及前后位)評測站立10 s的能力以及雙臂交叉于胸前從椅子上反復(fù)坐站5次所需的時間,來分別評估患者的步速、平衡及肌肉力量的強度和耐力情況,每項測試0~4分,總分12分,得分≤8分提示身體表現(xiàn)不佳[12]。

        1.2肌少癥的診斷流程 2016年我國中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會肌少癥專家共識參考國內(nèi)外數(shù)據(jù),并延續(xù)2014年亞洲肌少癥工作組中提及的觀點,將步速與握力作為篩查指標(biāo),首推DXA測量肌肉含量(經(jīng)身高校正),并將60或65歲作為肌少癥的診斷年齡界限,評估肌肉含量、肌肉力量和日?;顒幽芰θ矫?,具體診斷方法為:測量步速,步速異常則測評肌肉含量,若肌肉含量異??纱_診,步速正常則行握力測試;握力測試,靜息狀態(tài)下,若患者優(yōu)勢手握力正常則排除肌少癥,若握力異常,則評測肌肉含量;測評肌肉含量,肌肉含量異??擅鞔_診斷,反之則排除[13]。

        2018年歐洲老年肌少癥工作組召開會議針對機體的肌肉力量、肌肉含量及身體機能3個參數(shù)進行評測,將肌少癥劃分為準(zhǔn)肌少癥、肌少癥和嚴重肌少癥三期,其中準(zhǔn)肌少癥期只有肌肉含量降低;肌少癥期表現(xiàn)為肌肉含量減少的同時伴有肌肉力量或身體機能的下降;三者均有降低則為嚴重肌少癥期;另外,工作組建議,肌少癥的篩查和診斷可遵循“查找病例-評估-確認-嚴重性”的途徑:篩選病例,使用簡易SARC-F(Strength Assistance in walking Rise from a chair Climb stairs Falls)五項評分問卷或臨床觀察發(fā)現(xiàn)肌少癥的相關(guān)癥狀,以此識別高風(fēng)險患者;評估,測評握力或坐站測試;確認,測評肌肉含量,若肌肉含量異常,則可確診為肌少癥;評估嚴重性,使用步態(tài)速度、SPPB、TUG和400 m步行測試來確定肌少癥的嚴重性[12]。

        2019年亞洲肌少癥工作組將60或65歲作為肌肉減少癥診斷的年齡界限,并擴大篩選對象,將小腿圍男性<34 cm、女性<33 cm或SARC-F≥4(或SARC-CalF≥11)的患者進行重點篩查,以盡早識別出患有肌少癥或潛在患病的人群;在新的變更中,握力的切點更改為男性<28 kg,女性<18 kg;低體能的標(biāo)準(zhǔn)改為6 m步行<1.0 m/s,簡易體能評分≤9分或5次坐站測試≥12 s;而肌肉含量的切點仍選用經(jīng)身高校正后的四肢骨骼肌質(zhì)量作為參考指標(biāo),具體數(shù)值為,DXA:男性<7.0 kg/m2,女性<5.4 kg/m2;BIA:男性<7.0 kg/m2,女性<5.7 kg/m2;另外,更改了診斷步驟,對一般情況老年人或社區(qū)預(yù)防篩查時的診斷流程為:篩選,評測小腿圍或SARC-F或SARC-CalF;評測,評測握力或坐站測試;綜合評估,當(dāng)握力或身體功能出現(xiàn)異常時,進行肌肉含量、握力和身體機能的綜合評定;對于急慢性疾病的保健或臨床研究時,可在篩選后直接進行綜合評估,低肌肉含量聯(lián)合低握力或低體能即可診斷為肌少癥,三者均低則診斷為重度肌少癥[14]。具體各肌少癥工作組的診斷切點總結(jié)見表1。

        2 肌少癥的治療

        肌少癥的治療目前主要集中在營養(yǎng)支持和運動康復(fù)[15]。其中,營養(yǎng)支持包括補充蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素D等,運動康復(fù)包括抗阻運動、全身振動和功能性電刺激等。

        2.1營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持與老年肌少癥密不可分。有研究顯示,從40~70歲,老年人對食物和能量的攝入平均降低25%[16]。隨著對能量需求的降低,高品質(zhì)的食物攝取也成為老年人關(guān)注的焦點。歐洲骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎和肌肉骨骼疾病大會曾指出,老年人飲食中需要保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素D、抗氧化物質(zhì)以及長鏈不飽和脂肪酸[17]。我國關(guān)于肌少癥營養(yǎng)與運動干預(yù)的專家共識指出,在飲食基礎(chǔ)上用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑/醫(yī)用食品進行口服營養(yǎng)補充,可以增加肌少癥患者的能量和蛋白質(zhì)攝入,有助于減少肌肉丟失,加快康復(fù)[18]。

        2.1.1補充蛋白質(zhì)和氨基酸 蛋白質(zhì)是抵抗老年人肌肉含量減少的重要組成成分,若攝入缺乏,則體內(nèi)蛋白質(zhì)合成速率減弱,進而肌纖維含量降低。2018年國際肌少癥臨床實踐指南建議臨床醫(yī)師應(yīng)考慮對患有肌少癥的老年人進行蛋白質(zhì)補充或增添富含蛋白質(zhì)的飲食[15]。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會認為,蛋白質(zhì)的攝取和鍛煉可以使肌肉達到增齡后的最佳生理狀態(tài),同時建議在蛋白質(zhì)的營養(yǎng)補給方面應(yīng)做到:對于健康人群,每日飲食中至少需提供蛋白質(zhì)(1.0~1.2) g/(kg·d);對于患有急、慢性疾病而營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的人,每日飲食中應(yīng)提供蛋白質(zhì)(1.2~1.5) g/(kg·d),對于重癥患者或受傷的人,蛋白質(zhì)的供給應(yīng)更高;所有老年人均應(yīng)盡可能長時間進行運動或鍛煉(抗阻運動、有氧運動)[19]。在蛋白質(zhì)的合成中必需氨基酸占主要部分,其中亮氨酸又被認為是肌肉蛋白合成代謝的重要調(diào)節(jié)物質(zhì),它可以觸發(fā)哺乳動物雷帕霉素靶蛋白途徑的靶點,抑制蛋白酶,從而維持肌肉質(zhì)量[20]。在食物的選擇上,老年人應(yīng)食用含必需氨基酸較高的物質(zhì),如瘦肉、大豆、花生、扁豆等。

        表1 各肌少癥工作組的診斷切點總結(jié)

        2.1.2補充激素及維生素D 營養(yǎng)支持中除了能量的供給外,通過調(diào)節(jié)激素水平恢復(fù)肌肉質(zhì)量也是多數(shù)臨床醫(yī)師的選擇,其中生長激素、胰島素、睪酮、硫酸脫氫表雄酮均被證實與肌少癥的改善有密切關(guān)系[21]。胰島素缺乏可降低外周的敏感性,使肌肉組織合成代謝降低;睪酮可以誘導(dǎo)骨骼肌增長,增加肌肉橫截面積和肌核數(shù)目[22]。另外,研究發(fā)現(xiàn),維生素D與老年人的握力、腿部力量、機體活動密切相關(guān),而年齡>65歲的老年人維生素D的基線水平普遍偏低[23]。老年人每日攝入700~1 000 IU維生素D,跌倒風(fēng)險可降低19%[24]。但藥物的使用目前尚缺乏有力臨床證據(jù)支持。2018年國際肌少癥臨床實踐指南中不推薦臨床醫(yī)師將藥物干預(yù)作為治療肌少癥的一線治療手段[15]。

        2.2運動康復(fù) 運動鍛煉在老年肌少癥患者中必不可少,運動鍛煉非短時單一的身體活動,而是有規(guī)律、有計劃、長期堅持、可重復(fù)的健康生活方式??棺柽\動被認為是治療老年肌少癥最有效的運動療法[25]。有研究顯示,一定量的骨骼肌運動可以增強胰島素的敏感性,改善線粒體功能,減慢細胞凋亡,降低炎癥反應(yīng)[26]。

        不同于保障心血管健康的有氧運動,抗阻運動可以促進肌纖維蛋白的代謝合成。中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會專家共識中推薦,老年人可以通過每日40~60 min快走或慢跑的中高強度運動、抗阻運動20~30 min、每周≥3 d來維持健康的身體狀態(tài)[18]。坐位抬腿、靜力靠墻蹲、拉彈力帶等均是有效的抗阻運動。老年人可通過減少靜坐、靜臥的時間,積極增加每日的身體活動量。國外有文獻提及為肌少癥患者制訂耐力和力量的平衡計劃,即每周至少進行3 d的運動鍛煉,從每周進行5 d(30~60 min)的中等強度運動漸進至每周進行3 d(20~30 min)的高強度運動(其間連續(xù)休息日不超過2 d),且每周進行2次或更多次的非連續(xù)性的抗阻訓(xùn)練(8~10次),鍛煉主要肌肉群,鍛煉后期運動的漸進強度可重復(fù)8~12次[27]。龔紅燕[28]曾讓42例老年肌少癥患者進行基礎(chǔ)運動(拉彈力帶、坐位抬腿)和中強度有氧運動(慢跑、快走、踏車運動),結(jié)果發(fā)現(xiàn),6個月后患者的平衡能力、活動能力和下肢肌肉力量均有顯著改善。然而,目前關(guān)于不同年齡段老年人群每日所需的鍛煉時長和強度尚未有明確標(biāo)準(zhǔn),不同個體的抗阻強度及耐受程度難以統(tǒng)一及量化。對運動測試吃力的高齡患者,其運動強度也有相應(yīng)改變,降低達標(biāo)閾值,可將獨立走到電梯口或自行制作晚餐等日常生活中的簡單項目作為衡量機體體能的評判標(biāo)準(zhǔn)。

        2.3中醫(yī)藥治療 中醫(yī)學(xué)中沒有肌少癥這一病名,根據(jù)其特點可歸于祖國醫(yī)學(xué)的“痿證”范疇。在治療上,以《素問·痿論》中的“治痿者獨取陽明”和“各補其滎而通其俞……各以其時受月”的治療原則對后世的影響最為深遠。通過運用針灸推拿、中藥內(nèi)服等方式,達到榮筋潤脈、扶正補虛的功效。梁清月等[29]運用加減八珍湯聯(lián)合營養(yǎng)支持治療老年肌少癥,服用八珍湯加減的一組總有效率高達95.2%。楊靜和陳鵬[30]收治了30例肌少癥患者,并將患者隨機分為經(jīng)筋推拿組和功法鍛煉組,每周治療3次,每次30 min,16周后發(fā)現(xiàn)兩組受試者的下肢肌肉力量均有不同程度改善。

        肉痿,得于脾。朱丹溪在《局方發(fā)揮》言:“脾傷則四肢不能為用,而諸痿作矣。”脾居中央土以灌四旁,后天水谷精微化生于胃,五臟六腑、四肢百骸均有賴脾氣輸注則肌充肉壯;脾胃虛弱,氣血生化乏源,則水谷精微難抵四肢百骸,日益漸久,氣血凝滯,肌肉不得營血以養(yǎng),衛(wèi)氣以榮,而發(fā)為肉痿。醫(yī)家從調(diào)理脾胃著手,療效可觀。鞠寶兆和陳庚[31]認為,肌肉痿廢、四肢不舉的病癥,多以脾病為主,或因寒濕侵襲,或因濕郁化熱,或因脾虛脈弱,總以脾胃功能失常、氣血化源不足、四肢肌肉失養(yǎng)所致。另有學(xué)者認為,重癥肌無力的主要病機為脾胃虛損、五臟相關(guān),補脾益氣是治療該病的基本原則[32]。同時,溫春瑜等[33]運用補中益氣湯加減輔助治療60例老年肌少癥患者,結(jié)果顯示,與對照組相比,服用補中益氣湯加減組在肌肉力量、軀體功能及生活能力上均有顯著改善。

        3 小 結(jié)

        隨著老齡化的加劇,罹患肌少癥的患者與日俱增,如何關(guān)愛老年人自身健康狀況成為當(dāng)代醫(yī)療行業(yè)的重要課題。雖然目前對于老年肌少癥尚無一線推薦藥物,但運動康復(fù)和營養(yǎng)支持仍可作為優(yōu)選。必要時可尋求專業(yè)營養(yǎng)師幫助,以確保每日充沛的營養(yǎng)攝入。同時,也希望具有一定運動能力的老年肌少癥患者可以實現(xiàn)“物理治療-運動處方”,或?qū)で笪锢碇委煄熯M行私人化的專業(yè)抗阻訓(xùn)練,設(shè)定和建立每日自身需完成的運動強度和頻率,強化和鞏固老年肌少癥的治療。因此,盡早篩查和診斷刻不容緩,老年肌少癥的臨床研究還需持續(xù)進行。中西醫(yī)結(jié)合是對抗疾病的重要手段,以期早日為肌少癥的預(yù)防和治療提供新思路,延緩疾病進程。

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