李云建，劉志明，李志榮，李康強(qiáng)

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 雅安 625000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病與多發(fā)病，疾病造成的腰腿疼痛給患者的生活及工作造成極大的不良影響。摘除突出髓核，解除其對神經(jīng)根的壓迫作用，是治療LDH的關(guān)鍵。LDH在老年人中發(fā)病率較高，但隨著人們生活方式的改變，近年來患病人群趨于年輕化。LDH治療中，部分患者規(guī)范化保守治療效果不佳需考慮手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然療效確切，但手術(shù)切口大、術(shù)中操作對周圍肌肉組織造成的損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢[2]。近年來隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，各類內(nèi)鏡技術(shù)在外科逐漸廣泛應(yīng)用。后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)將傳統(tǒng)手術(shù)入路與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，可借助內(nèi)鏡更為清晰地觀察椎體內(nèi)部結(jié)構(gòu)，精確手術(shù)操作[3]。與常見的經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)相比，MED通過后方分離椎旁的多裂肌，置入工作通道，在置入工作通道后只需透視確認(rèn)通道位置即可，該入路操作相對簡單[4]。有研究表明，單純MED治療LDH效果良好，具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少和對腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點(diǎn)[5]。但有文獻(xiàn)指出，行MED治療的患者術(shù)后疼痛增加[6]，關(guān)于MED治療LDH的優(yōu)勢仍存在爭議。本研究主要探究MED對LDH患者癥狀改善及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月雅安市中醫(yī)醫(yī)院收治的71例單節(jié)段LDH患者為研究對象，按照干預(yù)方法不同分為觀察組和對照組，觀察組30例，其中男16例、女14例，年齡18～51歲，平均(35±6)歲；病程6個月至3年，平均(1.25±0.34)年；受損節(jié)段為L4～516例、L5～S114例；合并中央椎管狹窄6例，合并側(cè)隱窩狹窄8例。對照組41例，其中男23例、女18例，年齡18～52歲，平均(36±7)歲；病程6個月至3年，平均(1.33±0.36)年；受損節(jié)段為L4～521例、L5～S120例；合并中央椎管狹窄11例，合并側(cè)隱窩狹窄11例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)雅安市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腰腿疼痛癥狀；②經(jīng)腰椎正側(cè)位、動力位CT等影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段LDH；③癥狀發(fā)展迅速且經(jīng)保守治療3個月以上癥狀無緩解；④具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性外傷導(dǎo)致的LDH；②LDH合并腰椎失穩(wěn)；③多節(jié)段LDH；④合并圓錐、馬尾綜合征；⑤為復(fù)發(fā)性椎間盤突出、硬化性椎間盤突出及中央巨大型椎間盤突出癥；⑥患有精神類疾病或言語溝通障礙。

1.3手術(shù)方法 對照組患者行后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療，術(shù)中行連續(xù)硬膜外麻醉，患者于橋式托架上取俯臥位，腹部懸空，腰椎后凸，輔巾消毒，C型 X線機(jī)透視下定位后，于后正中切線做長5～6 cm切口，剝離單側(cè)椎旁肌，椎板拉鉤拉開肌肉，后路椎板間開窗，顯露神經(jīng)根，牽開神經(jīng)根與馬尾，摘除髓核。

觀察組患者行MED治療，準(zhǔn)備與麻醉工作同對照組，在距棘突中線1.6 cm處，C型X線機(jī)透視定位后做長2 cm縱向切口，插入定位針，并沿導(dǎo)針將擴(kuò)張器按照由小到大的順序依次插入，推開椎旁肌顯露椎板，插入工作管道后使用自由臂將其固定，經(jīng)通道向內(nèi)放置內(nèi)鏡，調(diào)節(jié)監(jiān)視器參數(shù)，通過工作通道探查椎板間隙內(nèi)情況，應(yīng)用刮匙及解剖器分離椎板下緣、黃韌帶、咬除部分椎板下緣及黃韌帶，充分顯露神經(jīng)根與硬膜囊外側(cè)，牽開神經(jīng)根，髓核鉗取出突出髓核。術(shù)后確認(rèn)神經(jīng)根壓迫得以松解，沖洗創(chuàng)口并止血，撥出通道管，依次縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用脫水藥物、激素及抗生素治療3 d，術(shù)后第2天行直腿抬高試驗(yàn)。另外，對照組臥床5 d后帶腰帶下床行走，10 d后進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉，6個月內(nèi)避免重體力勞動；觀察組患者術(shù)后1周后開始做腰背肌肉鍛煉，3個月內(nèi)避免重體力勞動。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后3 d最高體溫、住院時間。②觀察兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后6、12及24 h采集患者肘靜脈血5 mL，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。③觀察兩組患者腰腿疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)[7]比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月時的疼痛程度。④隨訪1年，比較兩組患者恢復(fù)正常生活與正常工作的時間。⑤隨訪1年，比較兩組患者的治療效果：采用日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA評分)[8]評估療效，JOA評分改善率=(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/治療前JOA評分×100%，其中JOA評分改善率100%，為優(yōu)；60%～99%，為良；25%～59%，為可；≤24%，為差。所有患者均于術(shù)后1個月復(fù)診，通過電話及網(wǎng)絡(luò)隨訪的方式獲得患者術(shù)后隨訪資料。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間、切口長度及住院時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后3 d最高體溫低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組單節(jié)段LDH患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較 手術(shù)前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不考慮測量時間，組間IL-1β、IL-6及TNF-α水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，各指標(biāo)組間和時點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，均呈先升高后降低的趨勢，觀察組術(shù)后6、12、24 h的IL-1β、IL-6及TNF-α水平均顯著低于對照組，見表2。

表2 兩組單節(jié)段LDH患者血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.3兩組患者腰腿疼痛程度比較 手術(shù)前后VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不考慮測量時間，組間VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VAS評分的組間和時點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，術(shù)后兩組患者VAS評分呈下降趨勢，觀察組術(shù)后1、3個月均顯著低于對照組，見表3。

表3 兩組單節(jié)段LDH患者VAS評分比較 (分，

2.4兩組患者恢復(fù)生活和工作時間比較 觀察組患者術(shù)后恢復(fù)生活及工作時間均顯著短于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組單節(jié)段LDH患者恢復(fù)生活及工作時間比較

2.5兩組患者治療效果比較 隨訪1年，觀察組優(yōu)良率為96.67%(29/30)，對照組為97.56%(40/41)，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.051，P=0.822)，兩組治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.241,P=0.810)，見表5。

表5 兩組單節(jié)段LDH患者治療效果比較 (例)

3 討 論

由于腰椎間盤退行性改變導(dǎo)致椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓迫等病理改變，LDH患者存在不同程度的腰背疼痛感，嚴(yán)重影響其生活與工作。大部分患者通過保守治療可緩解癥狀，但遠(yuǎn)期效果欠佳，10%～20%的患者需要手術(shù)治療[9]。后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)是椎間盤突出癥常見的術(shù)式，該術(shù)式軟組織分離少，骨質(zhì)切除局限，對患者脊柱穩(wěn)定性影響較小，可有效摘除突出髓核，改善患者臨床癥狀，但屬于開放性手術(shù)，具有切口大、出血量多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為患者治療的首選，MED將傳統(tǒng)手術(shù)入路與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，具有切口小、出血量少、組織損傷程度小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。

LDH引起腰腿疼痛的主要原因?yàn)槔w維環(huán)破裂后內(nèi)容物外泄，進(jìn)而刺激脊神經(jīng)脊膜支、馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根引起放射性疼痛；椎間盤突出后釋放炎癥介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)，以及椎間盤退行性改變引起的自身免疫反應(yīng)[11-12]。故摘除突出髓核是根治LDH，改善患者臨床癥狀的有效手段。LDH開放手術(shù)常規(guī)治療有椎板開窗、半椎板切除、全椎板切除等，與半椎板切除和全椎板切除相比，椎板開窗髓核摘除術(shù)對病灶周圍軟組織及脊柱穩(wěn)定性所造成的損傷最小。但手術(shù)具有開放性，切口長，術(shù)中操作需廣泛剝離骶棘肌，電刀操作頻繁，術(shù)中出血量多，椎旁肌肉損傷明顯，易出現(xiàn)肌肉瘢痕化，導(dǎo)致術(shù)后下腰疼痛、腰背肌萎縮無力等[13]。本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后VAS評分均處于略高水平。而MED是將傳統(tǒng)手術(shù)入路與內(nèi)鏡技術(shù)緊密結(jié)合，術(shù)中應(yīng)用先進(jìn)的攝錄系統(tǒng)，將操作視野放大，能夠更為精確、安全地完成椎板間開窗、擴(kuò)大神經(jīng)根通道、分離神經(jīng)根周圍粘連、摘除病變髓核等手術(shù)操作，實(shí)現(xiàn)充分減壓[14-15]；且手術(shù)避免了廣泛剝離椎旁肌肉，只是咬除上位椎板下緣，根據(jù)患者具體病情擴(kuò)大椎板間隙，手術(shù)操作更具針對性，可有效減少術(shù)中出血量和組織損傷，維持脊柱原有生物力學(xué)特征，同時方便側(cè)隱窩及神經(jīng)根管的減壓[16]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)中切口更小、術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間及術(shù)后住院時間更短，具有微創(chuàng)術(shù)式優(yōu)勢。

此外，外科手術(shù)對組織損傷程度會影響機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而炎癥因子則可敏感地反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度。本研究中患者麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，有文獻(xiàn)指出，硬膜外麻醉于6 h和24 h時仍對凝血指標(biāo)產(chǎn)生影響，而于術(shù)后72 h恢復(fù)至正常水平[17]?？紤]硬膜外麻醉和手術(shù)于術(shù)后72 h內(nèi)會產(chǎn)生較明顯的應(yīng)激反應(yīng)，本研究于術(shù)后6～24 h選取多個時點(diǎn)檢驗(yàn)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平。其中IL-1β與TNF-α能誘導(dǎo)高熱、中性粒細(xì)胞增多、神經(jīng)內(nèi)分泌刺激等反應(yīng)，參與肝臟細(xì)胞內(nèi)C反應(yīng)蛋白合成；IL-6是體內(nèi)復(fù)雜細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵成員，在刺激B細(xì)胞、誘導(dǎo)肝臟急性期蛋白合成及分解代謝性消耗中具有重要作用，上述細(xì)胞因子均可作為反映術(shù)后組織受損程度的標(biāo)志物[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平均顯著低于對照組。劉世偉和王翔奕[19]研究表明，LDH患者經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)術(shù)后各血清炎癥因子水平顯著低于開窗手術(shù)者。由此可見，MED能有效減少手術(shù)操作對病變髓核周圍組織造成的損傷，安全性較高。本研究隨訪1年發(fā)現(xiàn)，兩組最終療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MED治療并未降低患者的臨床療效，患者生活及工作能力恢復(fù)更快。

綜上所述，MED手術(shù)在治療LDH中的效果與后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)相似，同時能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后恢復(fù)，但手術(shù)應(yīng)在嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上進(jìn)行。另外值得注意的是，MED治療適用于單節(jié)段LDH者、伴同側(cè)神經(jīng)根管狹窄者，禁忌圓錐、馬尾綜合征，發(fā)育性腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)者，復(fù)發(fā)性椎間盤突出者、硬化性椎間盤突出癥者及中央巨大型椎間盤突出癥者[20-21]。