侯文廣，李嬌，魏麗萍

(天津市人民醫(yī)院心臟科，天津 300121)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起管腔血管狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。目前冠心病仍是臨床上最多見的心血管疾病，其發(fā)生率及病死率一直居高不下。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年我國現(xiàn)有心血管病患者約2.9億，其中冠心病患者約1 100萬，2018年我國冠心病患者死亡率農(nóng)村為118.74/10萬，城市為113.46/10萬[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，其發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素(如糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙)有關(guān)，最終引起冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷和繼發(fā)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致粥樣硬化斑塊形成。在炎癥或應(yīng)激等因素的參與下，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變得不穩(wěn)定，出現(xiàn)斑塊破裂，進(jìn)而導(dǎo)致血小板活化、聚集，激活凝血瀑布，血栓形成，引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)。炎癥及其相關(guān)因子在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要角色，對(duì)于炎癥因子的定性和定量監(jiān)測(cè)可能為冠心病的預(yù)測(cè)、臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供新思路[2]。

目前，血清肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶仍是診斷冠心病最常用的指標(biāo)，在冠心病尤其是ACS的早期診斷、臨床療效監(jiān)測(cè)以及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮著重要作用。依據(jù)冠心病的發(fā)病機(jī)制，目前已有多種類型的血清生化標(biāo)志物被證實(shí)有望成為冠心病新的預(yù)測(cè)指標(biāo)，如脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、基質(zhì)金屬蛋白酶9等[3]，但這些新引入的炎癥損傷標(biāo)志物大多數(shù)測(cè)試費(fèi)用昂貴，不易獲得，且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。作為實(shí)驗(yàn)室檢查的經(jīng)典項(xiàng)目，血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目中有諸多指標(biāo)與動(dòng)脈粥樣硬化的潛在發(fā)生機(jī)制和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[4-5]，這些指標(biāo)有望成為預(yù)測(cè)心血管疾病的一系列新的血清標(biāo)志物。現(xiàn)就血常規(guī)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 紅細(xì)胞分布寬度與冠心病

紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一項(xiàng)用來評(píng)估紅細(xì)胞異質(zhì)性的指標(biāo)，常用于貧血性疾病和血液系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。RDW高于參考值區(qū)間則說明紅細(xì)胞大小不均勻，體積差異性大，表明紅細(xì)胞加速破壞或無效紅細(xì)胞生成增多，提示患者可能存在造血功能異常、貧血或先天性紅細(xì)胞異常等疾病。多項(xiàng)研究表明，RDW與冠心病的診斷及預(yù)后密切相關(guān)[6-8]。Lippi等[4]發(fā)現(xiàn)，ACS患者RDW水平顯著高于非ACS患者，并首次提出RDW與冠心病存在潛在關(guān)系。Nagula等[6]通過分析受試者工作特征曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胸痛患者RDW>14.3%時(shí)考慮冠心病的可能性大，其靈敏度為58.9%，特異度高達(dá)84.8%。Wu等[9]通過分析6 050例接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的冠心病患者的血常規(guī)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，高RDW組患者心源性死亡率是對(duì)照組的1.33倍，表明RDW可能是心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，RDW可作為PCI后冠心病患者長期預(yù)后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。有研究指出，RDW是接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[10-11]。一項(xiàng)研究收集并分析了3 529例冠心病患者的RDW發(fā)現(xiàn)，RDW≥14%與代謝綜合征的發(fā)生率和長期全因死亡率較高明顯相關(guān)[12]?，F(xiàn)階段RDW與心血管疾病相關(guān)的機(jī)制尚不明確。有學(xué)者指出，RDW變化可能與血管內(nèi)的炎癥有關(guān)，炎癥因子會(huì)改變紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)，可能通過影響鐵代謝，抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，縮短紅細(xì)胞的存活時(shí)間，最終導(dǎo)致RDW水平升高[13]。除炎癥反應(yīng)外，氧化應(yīng)激反應(yīng)可能也是解釋RDW和心血管疾病潛在關(guān)系的重要機(jī)制[14]。冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化均與炎癥因子相關(guān)，在未來的臨床研究中是否可以將RDW作為間接反映血管內(nèi)炎癥因子的指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究。

2 平均血小板體積與冠心病

目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈血栓形成是血管內(nèi)皮損傷及內(nèi)皮下粥樣斑塊破裂所致，而血小板的激活是血栓形成的重要啟動(dòng)因素，血小板活化狀態(tài)與冠狀動(dòng)脈血栓形成密切相關(guān)[15]。血小板在高水平的血栓烷A2、表面促凝蛋白及β-血栓球蛋白作用下，體積逐漸增大，發(fā)生形態(tài)學(xué)及功能學(xué)變化，從而參與血栓形成，故血小板體積變化可能反映血管內(nèi)血栓形成的趨勢(shì)。此前的研究證明，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)是反映血小板活化程度和功能的指標(biāo)，被認(rèn)為是心血管疾病的重要標(biāo)志物之一，可用于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、臨床診斷和預(yù)后評(píng)估[5]。Ding等[16]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的MPV水平顯著高于非冠心病患者。當(dāng)急性心肌梗死患者M(jìn)PV>7.55 fL時(shí)則極有可能轉(zhuǎn)歸為高危心肌梗死，其特異度為61.5%，靈敏度為73.1%[17]。Vogiatzis等[18]研究發(fā)現(xiàn)，高Syntax評(píng)分組ACS患者的MPV水平較高，認(rèn)為MPV水平可反映冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)程度。Reddy等[19]和Hudzik等[20]的研究顯示MPV與冠心病相關(guān)。與那些針對(duì)ACS患者的研究相反，Wada等[21]的研究納入了2 872例接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者，在隨訪6.5年后得出MPV與主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)呈負(fù)相關(guān)，即在穩(wěn)定性冠心病患者中低水平MPV與MACE發(fā)生率增加相關(guān)。

MPV升高的狀態(tài)下，血小板的代謝活性也較前升高，P-選擇素、纖維蛋白原和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體表達(dá)上調(diào)，5-羥色胺和β-血栓球蛋白釋放增多，血小板的代謝活性升高[22-24]。因此，有學(xué)者推測(cè)血小板體積增大可能會(huì)直接促進(jìn)血栓形成[25-27]。美國的一項(xiàng)研究針對(duì)PCI后接受抗血小板治療的研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷治療有效者和無效者的MPV值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。有研究發(fā)現(xiàn)，MPV/血小板計(jì)數(shù)比值與血小板反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，而血小板反應(yīng)性又與圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率較高相關(guān)[29-30]。因此，MPV可從側(cè)面反映患者對(duì)抗血小板治療的反應(yīng)性。除氯吡格雷外，阿司匹林對(duì)血小板的高反應(yīng)性(即常規(guī)使用阿司匹林治療的患者血小板活化抑制不足)與血栓事件有關(guān)[31]。Zhang等[31]對(duì)老年冠心病患者的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，低、中、高阿司匹林血小板反應(yīng)性患者的MPV值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究觀察發(fā)現(xiàn)，初次接受PCI干預(yù)的ST段抬高型心肌梗死患者接受替羅非班、抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑或抗高血壓治療(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑)者與未接受治療者的MPV值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受40 mg瑞舒伐他汀治療6個(gè)月后，糖尿病合并冠心病患者的MPV值顯著降低，但MPV變化與血脂降低并無顯著關(guān)聯(lián)[33]。當(dāng)與抗高血壓治療(替米沙坦80 mg或厄貝沙坦300 mg或奧美沙坦10 mg)聯(lián)合使用時(shí)，用10 mg瑞舒伐他汀治療6個(gè)月后，MPV值無明顯變化[34]。但以上兩項(xiàng)研究對(duì)照組設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，且混雜因素較多(包括抗血小板藥物的使用)，因此仍需要大規(guī)模的臨床對(duì)照研究進(jìn)行論證。目前在大部分研究中，MPV值主要是根據(jù)血小板壓積除以血小板總數(shù)得出，由于技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的參考值范圍也不同。此外，MPV值受多種因素影響，如性別、年齡以及遺傳因素等，且女性的MPV值高于男性，這些均增加了MPV作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的不確定性[35-36]，所以在急性心肌梗死患者中，MPV可作為預(yù)后預(yù)測(cè)因素；而在接受介入治療后的患者中，MPV也可在長期隨訪中得到應(yīng)用。MPV的確切臨床價(jià)值仍需要大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究以及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。

3 血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值與冠心病

炎癥反應(yīng)在冠狀動(dòng)脈斑塊形成及斑塊破裂過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，早期炎癥因子促使巨核細(xì)胞增生，血小板增多活化，并進(jìn)一步激活凝血“瀑布效應(yīng)”，導(dǎo)致機(jī)體血栓形成[37]。同時(shí)，急性心肌缺血損傷時(shí)機(jī)體分泌大量兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素，介導(dǎo)淋巴細(xì)胞的再分布，最終導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)值降低[38]。血常規(guī)檢測(cè)中，血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)將淋巴細(xì)胞與血小板整合成一個(gè)指標(biāo)，在反映凝血功能是否亢進(jìn)的同時(shí)監(jiān)測(cè)炎癥反應(yīng)是否增強(qiáng)。機(jī)體在炎癥因子刺激下，血小板應(yīng)激性增殖增加，免疫功能受到抑制，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡增加，故PLR可更好地體現(xiàn)機(jī)體炎癥反應(yīng)的平衡，作為炎癥標(biāo)志物的意義優(yōu)于單純的細(xì)胞計(jì)數(shù)。PLR水平與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)。Li等[39]研究了ST段抬高型心肌梗死患者PLR水平與冠狀動(dòng)脈病變程度及MACE發(fā)生率的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變組患者的PLR水平顯著升高，MACE發(fā)生組的PLR水平也顯著升高。Ugur等[40]研究了接受PCI治療的ST段抬高型心肌梗死患者的全因死亡率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PLR升高與患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的全因死亡率明顯相關(guān)，是其重要的危險(xiǎn)因素。Kurtul等[41]的研究也證實(shí)PLR越高，患者的冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，當(dāng)PLR≥116時(shí)，預(yù)測(cè)患者Syntax評(píng)分升高的特異度為66%，靈敏度為71%。綜上，可通過監(jiān)測(cè)PLR間接反映患者冠狀動(dòng)脈病變程度。

4 淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比值與冠心病

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中炎癥反應(yīng)扮演著重要角色，血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)中白細(xì)胞各亞型均可作為全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，而血清炎癥標(biāo)志物與冠心病之間存在關(guān)聯(lián)[42]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值作為反映炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)已廣泛應(yīng)用于臨床。除中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值外，淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(lymphocytetomonocyteratio，LMR)亦與冠心病關(guān)系密切。Choi等[42]發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而單核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是老年人心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Fan等[43]應(yīng)用血管內(nèi)超聲技術(shù)評(píng)估穩(wěn)定型心絞痛患者LMR與斑塊易損性的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，LMR可間接反映穩(wěn)定型心絞痛患者的易損斑塊情況，特異度為61.8%，靈敏度為73.7%。Kose等[44]研究證實(shí)，與正常對(duì)照者相比，穩(wěn)定性冠心病患者LMR降低，LMR與Syntax評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，故LMR可用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度。此外，Murat等[45]的研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病患者的LMR與PCI后支架內(nèi)再狹窄呈顯著負(fù)相關(guān)。Kiris等[46]開展的一項(xiàng)關(guān)于LMR與ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后預(yù)后相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，低LMR與PCI術(shù)后30 d內(nèi)及長期死亡率顯著相關(guān)。雖然目前仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是很多研究已經(jīng)證實(shí)通過檢測(cè)LMR可在一定程度上評(píng)估冠心病患者的預(yù)后。

5 MPV/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值與冠心病

血小板體積與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是血常規(guī)中的檢驗(yàn)項(xiàng)目，MPV/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(mean platelet volume to lymphocyte ratio，MPVLR)可反映機(jī)體內(nèi)炎癥過程和血栓形成水平[47]。Kilic和Kurtul[47]研究發(fā)現(xiàn)，MPVLR與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和復(fù)雜性顯著相關(guān)，預(yù)測(cè)價(jià)值高于PLR；此外，MPVLR與ACS患者的院內(nèi)死亡率相關(guān)，與MPVLR<4.31患者相比，MPVLR>4.31的患者高血壓及糖尿病患病率高，左心室射血分?jǐn)?shù)低，全因住院死亡率顯著升高。另外，Kurtul和Acikgoz[48]研究發(fā)現(xiàn)，高水平MPVLR的ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷更重，PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)更高，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，MPVLR是心肌梗死患者短期及長期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。國內(nèi)一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，MPVLR在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)直接PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生方面有較大價(jià)值[49-50]。目前臨床關(guān)于MPVLR與冠心病的研究處于起步階段，仍需要進(jìn)一步證實(shí)其臨床意義。

6 小 結(jié)

血常規(guī)作為臨床工作中最常見的檢測(cè)項(xiàng)目，具有檢測(cè)快捷、方便、不增加臨床成本等優(yōu)點(diǎn)，適用于各級(jí)別醫(yī)院。血液中幾乎所有的細(xì)胞成分均與動(dòng)脈粥樣硬化的潛在發(fā)生機(jī)制相關(guān)，這些指標(biāo)正逐漸成為預(yù)測(cè)冠心病及評(píng)估冠心病臨床預(yù)后的關(guān)鍵性標(biāo)志物，此外，這些指標(biāo)也可用于評(píng)估心力衰竭等疾病的嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后。然而，關(guān)于這些標(biāo)志物參與心血管疾病病理生理過程的相關(guān)機(jī)制還未明確，未來還需更多的研究證實(shí)?？傊?，通過血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)協(xié)助預(yù)測(cè)及評(píng)估冠心病，并實(shí)施早期預(yù)防具有重要的臨床意義。