——張 瓊 呂德珍 余 娜 趙 玉 李 群 苗素琴

1 主題選定

采用頭腦風(fēng)暴法，全體圈員圍繞患者護(hù)理、安全、效率、績(jī)效、培訓(xùn)等方面，提出7個(gè)備選主題，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、本期達(dá)成性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，依照得分高低進(jìn)行排序，最終選定“構(gòu)建ERAS理念下機(jī)器人手術(shù)管理模式”為本次活動(dòng)主題。QC-Story判定表明，本期活動(dòng)主題為課題研究型。

名詞定義：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是集多項(xiàng)現(xiàn)代高科技手段于一體的綜合體。不同于傳統(tǒng)手術(shù)概念，在這一系統(tǒng)中，外科醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)通過(guò)操縱機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)。

選題背景：ERAS(Enhanced Recovery after Surgery，加速康復(fù)外科)是以患者為中心，由外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科合作，采用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列措施，實(shí)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床路徑的優(yōu)化，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)目的[1-5]。目前，加速康復(fù)理念在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院已廣泛應(yīng)用于普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、骨科、神經(jīng)外科等。近年來(lái)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)憑借快捷、方便、高效、安全等特點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注。機(jī)器人手術(shù)可以最大程度地保護(hù)神經(jīng)、少出血，使患者術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，這與ERAS理念不謀而合。該院于2010年5月引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人，目前共有兩臺(tái)，開(kāi)展手術(shù)近4 000臺(tái)。隨著機(jī)器人手術(shù)量日益增多，管理漏洞、流程不暢、效率不高等問(wèn)題開(kāi)始顯現(xiàn)。為確保達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量及安全，規(guī)范機(jī)器人手術(shù)管理，有必要建立符合該院實(shí)際的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)管理模式。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1 模式構(gòu)建(圖1)

圖1 模式構(gòu)建示意圖

3.2 現(xiàn)狀調(diào)查

圍繞人員、方法、制度、材料，以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后為路徑，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)查看、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等方法，對(duì)現(xiàn)狀水平進(jìn)行挖掘，見(jiàn)表1的“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘(表1)

3.4 攻堅(jiān)點(diǎn)整合

經(jīng)過(guò)篩選，共得到27項(xiàng)攻堅(jiān)點(diǎn)。將采納攻堅(jiān)點(diǎn)整理合并為4大攻堅(jiān)點(diǎn)：(1)構(gòu)建“六聯(lián)動(dòng)-三結(jié)合”MDT模式；(2)建立專(zhuān)業(yè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)及培訓(xùn)機(jī)制；(3)加強(qiáng)機(jī)器人手術(shù)信息化建設(shè)；(4)規(guī)范機(jī)器人手術(shù)圍術(shù)期集束化管理。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值來(lái)源于兩方面：一是相關(guān)文獻(xiàn)資料；二是各醫(yī)院目前已經(jīng)達(dá)到的水平。

共擬定6個(gè)指標(biāo)：(1)手術(shù)患者滿意度從85.2%提高到95%；(2)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間從38min縮短為22min；(3)手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率從15%降低為4%；(4)手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率從35%降低為20%；(5)機(jī)器人手術(shù)器械損壞發(fā)生率從32%降低為10%；(6)機(jī)器人系統(tǒng)故障發(fā)生率從15%降低為5%。

5 方策擬定(表2)

6 最佳方策追究

從障礙、副作用、消除障礙3方面，對(duì)擬采納對(duì)策進(jìn)行最佳方策追究(表3)，形成4大方策群組。經(jīng)PDPC法與得失表判定，最終納入實(shí)施方策群組為：(1)構(gòu)建多學(xué)科協(xié)同工作模式；(2)加強(qiáng)信息化建設(shè)；(3)完善團(tuán)隊(duì)及培訓(xùn)機(jī)制；(4)規(guī)范集束化管理。

7 最適方策實(shí)施與檢討

方策群組一：構(gòu)建多學(xué)科協(xié)同工作模式

方策實(shí)施：(1)由手術(shù)機(jī)器人管理小組牽頭，組建“六聯(lián)動(dòng)-三結(jié)合”多學(xué)科協(xié)同工作模式，加強(qiáng)科室間溝通與協(xié)調(diào)?！傲?lián)動(dòng)”即手術(shù)室、麻醉科、外科、信息科、醫(yī)技科、醫(yī)療科聯(lián)動(dòng)，“三結(jié)合”即決策層、實(shí)施層和保障層結(jié)合。同時(shí)，建立機(jī)器人手術(shù)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人微信群，共同協(xié)作。(2)從機(jī)器人使用管理、人員管理、手術(shù)預(yù)約、應(yīng)急管理等方面，制定機(jī)器人手術(shù)管理制度，規(guī)范機(jī)器人手術(shù)管理。(3)進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)器人手術(shù)操作流程，增加術(shù)前宣傳、術(shù)中機(jī)器人合理手術(shù)布局、術(shù)后回訪等環(huán)節(jié)。

效果：建立了MDT機(jī)器人團(tuán)隊(duì)工作模式，提高了科室合作效率；制定了機(jī)器人手術(shù)管理制度，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間由38min縮短至14.8min；機(jī)器人手術(shù)診療流程得以優(yōu)化，患者滿意度由85.2%提高至95.4%。

方策群組二：加強(qiáng)信息化建設(shè)

方策實(shí)施：(1)聯(lián)合信息科與臨床科室，創(chuàng)建機(jī)器人遠(yuǎn)程教學(xué)與會(huì)診平臺(tái)，用于手術(shù)示教、臨床診斷。(2)通過(guò)多媒體加強(qiáng)圍術(shù)期宣教。①設(shè)立機(jī)器人手術(shù)開(kāi)放日，患者及家屬可觀看機(jī)器人手術(shù)直播視頻；②圍術(shù)期宣教信息化。將圍術(shù)期宣教內(nèi)容通過(guò)微信平臺(tái)、PAD視頻進(jìn)行傳播；③制作機(jī)器人手術(shù)介紹視頻，在門(mén)診循環(huán)播放。(3)將醫(yī)院手術(shù)麻醉系統(tǒng)、臨床病歷系統(tǒng)、影像及檢驗(yàn)資料系統(tǒng)等進(jìn)行整合、共享，使查閱更簡(jiǎn)便、診斷更精確。

效果：創(chuàng)建了機(jī)器人遠(yuǎn)程教學(xué)及會(huì)診平臺(tái)；設(shè)立了普外科、心胸外科、泌尿外科機(jī)器人手術(shù)開(kāi)放日；完成了圍術(shù)期宣教信息化，建立了機(jī)器人專(zhuān)用微信公眾平臺(tái)；醫(yī)院各信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效融合。

方策群組三：完善團(tuán)隊(duì)及培訓(xùn)機(jī)制

方策實(shí)施：(1)集中對(duì)機(jī)器人手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，要求其取得準(zhǔn)入證書(shū)后才能進(jìn)行相關(guān)操作。(2)外派機(jī)器人團(tuán)隊(duì)骨干醫(yī)護(hù)人員參加相關(guān)會(huì)議，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，了解最新手術(shù)動(dòng)態(tài)。(3)根據(jù)機(jī)器人手術(shù)開(kāi)展種類(lèi)，建立相應(yīng)手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)化流程，涵蓋術(shù)前訪視、物品準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后處理等。(4)制定機(jī)器人手術(shù)器械清洗流程，實(shí)現(xiàn)特殊器械的規(guī)范化使用及清洗，使器械使用及清洗更安全、有效。

表1 攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘

效果：完成機(jī)器人手術(shù)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)并獲得準(zhǔn)入證書(shū)；制作機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)手冊(cè)，并納入新成員帶教；制定機(jī)器人手術(shù)配合流程SOP；機(jī)器人手術(shù)器械損壞率由32%降低至3%，機(jī)器人系統(tǒng)故障發(fā)生率由15%降低至2%。

方策群組四：規(guī)范集束化管理

方策實(shí)施：(1)針對(duì)機(jī)器人手術(shù)可能造成的壓力性損傷問(wèn)題，根據(jù)不同體位歸納相應(yīng)防護(hù)要點(diǎn)，制定壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。(2)針對(duì)機(jī)器人手術(shù)可能造成的低體溫問(wèn)題，與保溫小組護(hù)士合作，制定相應(yīng)防護(hù)措施及流程。(3)根據(jù)手術(shù)種類(lèi)對(duì)應(yīng)器械臂定位及手術(shù)室設(shè)備擺放位置，制作相應(yīng)示意圖。(4)歸納總結(jié)機(jī)器人系統(tǒng)使用出現(xiàn)問(wèn)題，建立報(bào)警風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。(5)開(kāi)展硬膜外麻醉、局麻皮下鎮(zhèn)痛、靜脈給藥等多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

效果：患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率由15%降低至2%；患者術(shù)中低體溫發(fā)生率由35%降低至18%；鎮(zhèn)痛方式由單一模式改進(jìn)為多模式，有效降低了患者疼痛評(píng)分，提高了患者滿意度。

表2 方策擬定

表3 最佳方策追究與判定

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。手術(shù)患者滿意度提升至95.4%；手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間縮短為14.8min；手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率降低為2%；手術(shù)患者低體溫發(fā)生率降低為18%；機(jī)器人手術(shù)器械損壞率降低為3%；機(jī)器人系統(tǒng)故障發(fā)生率下降為2%。

(2)無(wú)形成果。通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，圈員們?cè)谄饭苁址ㄟ\(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、質(zhì)量改善能力、協(xié)調(diào)溝通能力、活動(dòng)信心、責(zé)任心等方面均較活動(dòng)前取得了一定進(jìn)步。

表4 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共得到4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化文件，包括：機(jī)器人手術(shù)診療流程、機(jī)器人器械清洗操作流程、機(jī)器人手術(shù)患者保暖流程、手術(shù)患者壓瘡防護(hù)流程等。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表4。

下一期活動(dòng)主題：構(gòu)建多科室協(xié)作手術(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)模式。