——霍玉萌 張海燕 尚文涵 吳志軍 蔡衛(wèi)新 么 莉*

留置導(dǎo)尿管是臨床中常見的護(hù)理技術(shù)及治療手段，而尿路感染是留置導(dǎo)尿管最常見的并發(fā)癥，占院內(nèi)獲得性感染的30%～40%[1-2]。 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(Catheter-Associated Urinary Tract Infection，CAUTI)是患者在導(dǎo)尿管留置后或?qū)蚬馨纬?8h內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染[3]。CAUTI發(fā)生與患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加及病死率上升相關(guān)[4]，直接影響患者安全和醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量。目前，CAUTI防控的相關(guān)研究較多，但樣本量較小，尚缺乏多中心大樣本研究，且我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院患者CAUTI發(fā)生率現(xiàn)狀未知。本研究通過收集全國(guó)三甲醫(yī)院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染數(shù)據(jù)，回顧性分析2015年-2017年CAUTI發(fā)生現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素，以期為我國(guó)臨床護(hù)理質(zhì)量控制工作提供借鑒。

圖1 353家醫(yī)院所在地區(qū)及數(shù)量分布情況

表1 2015年-2017年各區(qū)域?qū)蚬芰糁每側(cè)諗?shù)變化情況(d)

表2 2015年-2017年各區(qū)域CAUTI發(fā)生率變化情況(‰)

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)2015年-2017年參與上報(bào)的各醫(yī)院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染原始數(shù)據(jù)。上報(bào)醫(yī)院共計(jì)1 183家，去除無效數(shù)據(jù)，最終納入對(duì)象為3年數(shù)據(jù)均完整的353家三甲醫(yī)院。資料包括醫(yī)院信息、導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)、CAUTI發(fā)生例數(shù)、CAUTI發(fā)生率、醫(yī)院床位數(shù)、醫(yī)院護(hù)患比等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0、Stata 14.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。采用中位數(shù)、上下四分位數(shù)進(jìn)行描述性分析，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)比較不同年份、不同地區(qū)間的導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)、CAUTI發(fā)生率差異，采用Poisson回歸分析法探索CAUTI發(fā)生率與護(hù)患比、床位數(shù)等相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

353家醫(yī)院涉及我國(guó)省份和直轄市共29個(gè)，見圖1。

2.2 各地區(qū)醫(yī)院導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)變化情況

醫(yī)院導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)逐年增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=28.02，P<0.01)。從表1可以看出，2016年較2015年增加6 053天，2017年較2016年增加6 694天(P<0.01)；同一年份不同地區(qū)導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中，西北地區(qū)最低，華東地區(qū)最高；同一地區(qū)不同年份中，僅華南(H=6.762，P=0.034)和華東地區(qū)(H=11.447，P=0.003)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 各地區(qū)醫(yī)院CAUTI發(fā)生率變化情況

2015年-2017年CAUTI中位發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=10.757，P<0.01)，其中，2016年較2015年下降0.04‰，2017年較2016年下降0.13‰(P=0.005)。但同一年份不同地區(qū)間CAUTI發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，2015年-2017年CAUTI發(fā)生率均為東北地區(qū)最低，西南地區(qū)最高。見表2。

表3 CAUTI發(fā)生情況Poisson分析中變量賦值

表4 2015年-2017年三甲醫(yī)院CAUTI發(fā)生情況Poisson回歸分析

2.4CAUTI影響因素

Poisson回歸模型賦值情況詳見表3。結(jié)果顯示，控制CAUTI發(fā)生例數(shù)后，護(hù)患比與CAUTI發(fā)生率呈正相關(guān)，護(hù)士護(hù)理患者數(shù)每增加1人，CAUTI發(fā)生率將增加9%(P<0.05)；控制年份因素后，2016年和2017年CAUTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是2015年的0.89倍、0.68倍(P<0.05)，這表明全國(guó)層面CAUTI發(fā)生率正逐步下降；控制醫(yī)院床位數(shù)后，大于1 000張床位醫(yī)院CAUTI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是小于1 000張床位醫(yī)院的0.51倍～0.94倍(P<0.05)；控制地區(qū)因素后，東北、華中和西北地區(qū)醫(yī)院CAUTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于華東地區(qū)(P<0.05)，華北地區(qū)醫(yī)院CAUTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比華東地區(qū)高1.34倍(P<0.05)。見表4。

3 討論

3.1 護(hù)理人力配置影響CAUTI發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士護(hù)理患者數(shù)每增加1人，CAUTI發(fā)生率將增加9%，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[5]。Aiken LH等[6]回顧性分析了歐洲9個(gè)國(guó)家300家醫(yī)院的護(hù)士人力與患者結(jié)局相關(guān)性，得出每名護(hù)士護(hù)理患者數(shù)每增加1人，住院患者30天病死率將提高7%。較高的執(zhí)業(yè)護(hù)士比例及較長(zhǎng)的護(hù)理時(shí)數(shù)與院內(nèi)低感染發(fā)生率相關(guān)[7]。此外，高層級(jí)護(hù)士占比越多，住院患者泌尿系感染發(fā)生率越低[8]。因此，充足的護(hù)士人力資源配置有利于感染防控。

床位數(shù)與CAUTI發(fā)生率密切相關(guān)。本研究結(jié)果證明，隨床位數(shù)增加而CAUTI發(fā)生率降低，大于1 000張床位的醫(yī)院比小于1 000張床位的醫(yī)院CAUTI發(fā)生率低0.51倍～0.94倍，與國(guó)內(nèi)外一些報(bào)道相似[9-10]。這可能與大于1 000張床位醫(yī)院的床護(hù)比配置有一定相關(guān)性。床護(hù)比、導(dǎo)管相關(guān)性感染是護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)中的結(jié)構(gòu)指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)之一，合理的床護(hù)比有利于提升護(hù)理質(zhì)量，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率[11-12]。本研究結(jié)果提示，醫(yī)院管理者應(yīng)加大感染防控力度，合理配置護(hù)理人力，全面落實(shí)院感防控規(guī)章制度，加強(qiáng)重點(diǎn)科室及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感控管理，以提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)及CAUTI發(fā)生率變化趨勢(shì)分析

2015年-2017年，我國(guó)三甲醫(yī)院導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)逐年增加，可能與近年來各大醫(yī)院擴(kuò)建后患者收治數(shù)量增多有關(guān)。西北地區(qū)導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)最低，華東地區(qū)最高，原因可能為西部地區(qū)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、安全環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平、人口數(shù)量低于東部及中部地區(qū)[13]。

2015年-2017年，我國(guó)三甲醫(yī)院CAUTI發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)，這與國(guó)家政策日益傾向患者安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)。近幾年，保障和提高醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)文件和措施逐步出臺(tái)[14-16]，各省市通過建立?？聘綄儋|(zhì)量控制中心，加強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，旨在保障醫(yī)療安全、患者安全，從而提升醫(yī)療質(zhì)量[17]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2015年-2017年CAUTI發(fā)生率均以西南地區(qū)最高。目前，尚未有學(xué)者對(duì)西南地區(qū)CAUTI發(fā)生情況進(jìn)行研究，但有學(xué)者對(duì)西部地區(qū)醫(yī)院感染管理問題進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，院內(nèi)感染防控硬件設(shè)施不到位、流程不合理、醫(yī)療器具配備不足及消毒方法不正確、手衛(wèi)生不規(guī)范及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄等均可導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生[18]。西南地區(qū)中，貴州、云南、西藏自治區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體防控能力較弱。將華東地區(qū)作為對(duì)照時(shí)，華北、華南、西南地區(qū)CAUTI發(fā)生率均較高。有研究指出，我國(guó)東部地區(qū)護(hù)理質(zhì)量和安全環(huán)境得分均高于中、西部地區(qū)[13]，而其是患者護(hù)理質(zhì)量安全的關(guān)鍵影響因素。高水平的護(hù)理質(zhì)量和安全環(huán)境有利于減少院內(nèi)感染發(fā)生,并提升患者滿意度[19]。研究結(jié)果顯示，華北、華南、西南地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有提升空間，仍需國(guó)家相應(yīng)醫(yī)療政策支持及區(qū)域內(nèi)重視。

3.3 實(shí)施預(yù)防措施，降低CAUTI發(fā)生率

目前，CAUTI仍是全球范圍內(nèi)最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，但其發(fā)生是可預(yù)防的。據(jù)報(bào)道，美國(guó)醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生率低于歐洲和發(fā)展中國(guó)家，主要是由于其通過實(shí)施預(yù)防措施降低了CAUTI和手術(shù)部位感染的發(fā)生率[20]。CAUTI發(fā)生影響因素除年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等患者自身因素外，還包括長(zhǎng)時(shí)間留置尿管、細(xì)菌定植、導(dǎo)尿管材質(zhì)及維護(hù)等[21-22]。對(duì)此，應(yīng)結(jié)合指南、標(biāo)準(zhǔn)及研究，從循證角度制定并實(shí)施相關(guān)防治措施[23-24]，以降低CAUTI發(fā)生率。

4 不足與展望

本研究存在一定不足，缺乏患者個(gè)體層面信息，可能導(dǎo)致各地區(qū)醫(yī)院CAUTI發(fā)生率及導(dǎo)尿管留置日數(shù)差異不顯著。下一步研究將結(jié)合患者疾病信息與醫(yī)院信息，進(jìn)一步分析CAUTI發(fā)生率的影響因素及地區(qū)差異原因，為提升護(hù)理質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支撐。此外，需要強(qiáng)調(diào)的是，各醫(yī)院相關(guān)人員在數(shù)據(jù)平臺(tái)填報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)對(duì)填報(bào)數(shù)據(jù)具有一定敏感性，填報(bào)及解讀數(shù)據(jù)的同時(shí)還應(yīng)合理利用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)護(hù)理管理問題，以持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

但本研究未統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院床護(hù)比，無法論證其對(duì)CAUTI發(fā)生率的影響，今后應(yīng)收集各醫(yī)院床護(hù)比數(shù)據(jù)予以補(bǔ)充論證。同時(shí)因缺少具體年份和地區(qū)收治患者數(shù)量及疾病信息，尚難以確定使用導(dǎo)尿管人數(shù)增加對(duì)導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)增加的影響。因此，今后研究需重點(diǎn)關(guān)注各地區(qū)發(fā)生CAUTI患者的基礎(chǔ)信息，予以補(bǔ)充論證，以期為國(guó)家制定相關(guān)政策提供依據(jù)。