陳小進，邵祥忠，曹 建，秦延昆，郜俊峰，謝海洋

(海安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南通 226600)

腦梗死常見于中老年人，亦稱缺血性腦卒中，患者多伴有嚴重的認知和運動功能障礙，預后差[1-2]。早期和恢復期極早干預治療，堅持合理的康復訓練有助于認知運動功能的恢復。重復經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,rTMS)作為新型、安全且無創(chuàng)傷的理療方法，利用電磁感應產(chǎn)生快速變化的磁場脈沖，誘導神經(jīng)細胞的電位發(fā)生改變，對大腦認知、情緒、記憶力、運動等相關功能區(qū)域產(chǎn)生積極影響[3]。奧拉西坦作為促智藥，適用于腦損傷引起的神經(jīng)功能缺失、記憶和智能障礙的治療[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]，奧拉西坦對改善腦梗死輕度認知功能障礙者療效顯著。奧拉西坦聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死的報道尚少，本研究觀察奧拉西坦聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療老年腦梗死患者認知及運動障礙的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年12月在本院治療的100例老年腦梗死患者作為研究對象，納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》標準[6]，經(jīng)腦CT或MRI確診為腦梗死；②年齡大于60歲，病程2周～12周；③意識清晰，生命體征穩(wěn)定，可配合檢查和治療。排除標準：①嚴重心、肝、腎、肺等腑臟疾病；②腦外傷、腦出血或嚴重昏迷者；③癲癇、精神意識障礙者；④對奧拉西坦禁忌者；⑤對顱磁刺激不耐受者。脫落與剔除標準：①療效難以評價者；②治療過程未完結(jié)者；③治療期間發(fā)生嚴重偏差，療效難以評價者；④治療期間發(fā)生嚴重不良反應或并發(fā)癥者。所有患者均已簽署知情同意書，本實驗提交本院醫(yī)學倫理委員會審核并通過。將100例老年腦梗死患者按照隨機雙盲法分為觀察組(50例)和對照組(50例)，其中觀察組男28例，女22例，年齡60～76歲，平均年齡(68.25±8.69)歲，病程0.6～6個月，平均病程(2.18±0.73)個月，簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]10～23分，平均MMSE(14.56±3.84)分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]6～12分，平均NIHSS(7.85±2.34)分；對照組男30例，女20例，年齡61～76歲，平均年齡(67.88±8.15)歲，病程0.5～7個月，平均病程(2.42±0.81)個月，MMSE10～22分，平均MMSE(13.89±3.72)分，NIHSS 7～12分，平均NIHSS(7.53±2.74)分。兩組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》[6]給予基本治療，包括：控制血糖血壓、抗血小板聚集、溶栓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)支持、腦保護、降顱內(nèi)壓等對癥治療，同時進行康復訓練，如：肌力訓練、高壓氧、關節(jié)松動等。對照組在給予基本治療基礎上，再給予奧拉西坦膠囊口服(商品名：健朗星，湖南健朗藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030037)，2次/天，2粒(800 mg)/次，3周為一個療程，每療程間隔7天，連續(xù)3個療程；觀察組在對照組治療基礎上，聯(lián)合重復經(jīng)顱磁刺激(YRDCCY-1磁場刺激儀由武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司提供)治療，患者取坐位，顱CT或MRI明確患者腦病灶區(qū)域，健側(cè)M1區(qū)實施低頻(1 Hz)刺激，刺激10 s再間歇2 s，后患側(cè)M1區(qū)實施高頻(10 Hz)刺激，刺激1.5 s再間歇10 s，交替刺激，強度0.8～1.2靜息運動閾值，總共刺激1000次，耗時20 min，每天一次，連續(xù)3周，3周一個療程，每療程間隔7天，連續(xù)3個療程。

1.3 觀察指標

(1)認知功能評定：①MMSE評判兩組治療前后認知功能的影響，包括：定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力等。應注意分值與文化程度相關，如文盲<17分，小學程度<20分，中學程度(包括中專)<24分即存在認知障礙；②蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[9]評定認知功能異常程度，包括：執(zhí)行能力、語言、視結(jié)構(gòu)技能、注意力、集中力、抽象思維等，滿分30分，分值越高，異常程度越低。(2)運動功能和自理能力評定：①NIHSS評定神經(jīng)功能障礙程度,分數(shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重；②Fugl-Meyer評定量表(FMA)[10]測量上肢和下肢運動功能，上肢66分，下肢34分，共100分，分值越高，運動功能越好；③參照日常生活活動能力量表(ADL)[11]評定自理生活能力，分值越低，自理能力越差；④功能獨立性評定量表(FIM)[12]，對認知、交流、轉(zhuǎn)移、行進等，共18項126分，分值越高，獨立能力越強。(3)療效評定：參照NIHSS評定標準，參照NIHSS評分判定，痊愈：NIHSS減少值>90%，顯效：46%≤NIHSS減少值≤90%，有效：18%≤NIHSS減少值≤45%，無效：NIHSS減少值<18%，治療有效率=[(痊愈+顯效+有效)/例數(shù)]×100%。(4)兩組不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后認知功能對比

治療前兩組MMSE和MoCA評分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組和對照組MMSE分值和MoCA分值均升高，觀察組MMSE分值和MoCA分值明顯高于對照組，差異均具統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組治療前后MMSE和MoCA對比 (分)

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能和運動功能分值對比

治療前，兩組NIHSS和FMA分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組和對照組NIHSS分值均下降，F(xiàn)MA分值均升高，觀察組NIHSS分值顯著低于對照組，觀察組FMA分值顯著高于對照組，差異均具統(tǒng)計學意義(P<0.01，表2)。

表2 兩組治療前后NIHSS和FMA分值對比 (分)

2.3 兩組治療前后功能獨立和生活自理能力對比

治療前，F(xiàn)IM和ADL分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組和對照組FIM和ADL分值均升高，觀察組FIM分值和ADL分值明顯高于對照組，差異均具統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組治療前后FIM和ADL對比 (分)

2.4 兩組治療后神經(jīng)功能恢復的療效對比

治療后觀察組痊愈、顯效和有效比例均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組總有效率(92.00%)顯著高于對照組總有效率(80.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組治療后有效率對比 (例,%)

2.5 兩組治療后不良反應情況

兩組治療過程中，觀察組1例頭暈，1例惡心，1例失眠，對照組1例頭暈，1例口干，1例惡心和1例失眠，不良反應率分別為6.00%和8.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 兩組治療后不良反應情況對比 (例,%)

3 討 論

腦梗死致殘致死率非常高，伴嚴重的后遺癥[13]。臨床治療腦梗死患者主要以預防梗死復發(fā)，減輕腦組織再損傷的藥物治療和恢復期的康復理療。腦梗死缺血中心區(qū)域損傷具不可逆性，但缺血周圍腦細胞具可逆性[14]。奧拉西坦具有保護腦組織，修復損傷神經(jīng)細胞作用，改善患者認知功能障礙，促進學習記憶作用，其機理是奧拉西坦可透過血液-腦脊液屏障，選擇性作用于海馬和大腦皮層，對神經(jīng)細胞的能量代謝產(chǎn)生同化作用，提高膽堿親和力，促進磷酰乙醇胺和磷酰膽堿的合成，腦組織ADP/ATP比例升高，腦組織核酸和蛋白質(zhì)合成增加，提高神經(jīng)細胞攝取葡萄糖和氧氣能力，改善與精神行為相關的腦整合機制[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組給予奧拉西坦治療后，認知和運動功能較治療前均得到改善，其機制正說明這一點，另外也與減輕兩半球的失衡狀態(tài)有關。正常大腦左右半球處于互相抑制又協(xié)同的平衡狀態(tài)，當一側(cè)梗死后，脊髓束受損傷，同時健側(cè)興奮性高于患側(cè)，患側(cè)興奮性受抑制，神經(jīng)功能缺損加重，故糾正兩半球的不平衡狀態(tài)有助于神經(jīng)功能的康復[15]。經(jīng)顱磁刺激是基于電磁原理，變化的電流短時間內(nèi)通過線圈，產(chǎn)生變換磁場，透過頭皮和顱骨，刺激大腦皮質(zhì)產(chǎn)生電流，電流變化會激活一定區(qū)域皮質(zhì)下神經(jīng)元軸突而產(chǎn)生積極作用[16]。雖然神經(jīng)細胞損傷后不可再生，但正常神經(jīng)細胞軸突或樹突可長出新芽，向損傷部位延伸，與周圍神經(jīng)元相關聯(lián)，恢復損傷部位相關功能[17]。文獻報道[18]，健康人群給予低頻(≤1 Hz)rTMS時產(chǎn)生抑制作用，大腦皮質(zhì)興奮性降低，給予高頻(≥5 Hz)rTMS時，興奮性提高。文獻報道[19]，對腦梗死病患患側(cè)M1區(qū)采用高頻(10～20 Hz)rTMS并聯(lián)合運動訓練，有助于提高患者神經(jīng)和運動功能。rTMS可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、抗細胞凋亡，離子平衡等功能，多數(shù)研究者[20-21]認為，高頻直接刺激梗死區(qū)較低頻刺激對側(cè)效果更佳，低頻刺激健側(cè)半球患者耐受性好，風險更低。魏雁等[22]觀察不同頻率的rTMS對腦梗死患者運動障礙的影響，結(jié)果表明高和低頻rTMS療效相當，健側(cè)低頻配合患側(cè)M1區(qū)高頻的聯(lián)合治療效果更優(yōu)。

本研究借鑒采用高低頻聯(lián)合運用的方法治療，結(jié)果顯示，奧拉西坦聯(lián)合rTMS改善老年腦梗死患者認知和運動障礙功能的效果較單純奧拉西坦治療更佳，可能與兩者協(xié)同作用于受損腦細胞，提高能量代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，平衡左右半球興奮和抑制狀態(tài)相關。對腦梗死患者來說，經(jīng)顱磁刺激可以幫助其重塑神經(jīng)網(wǎng)絡、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和乙酰膽堿釋放，從而改善患者認知障礙和運動功能障礙，提高生活質(zhì)量。同時，奧拉西坦能夠透過血液-腦脊液屏障作用于大腦皮層，提高膽堿親和力，促進磷酰乙醇胺和磷酰膽堿的合成，二者協(xié)同作用機制進一步促進患者的認知和運動功能的改善[23]。

綜上所述，奧拉西坦聯(lián)合經(jīng)顱刺激治療較奧拉西坦單用更用利于老年腦梗死患者認知及運動障礙的恢復，其遠期治療效果需進一步研究。