黃月榮

（鄭州黃河護理職業(yè)學院 河南·鄭州 450066）

通過在傳統(tǒng)授課模式的基礎(chǔ)上增加了不同病人靜脈穿刺的相關(guān)知識點，發(fā)揮實訓課最大優(yōu)勢，讓學生在練習中發(fā)現(xiàn)問題，在教學中解決問題，再將總結(jié)的知識運用到臨床，使理論與實踐有機的結(jié)合到一起，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，有助于進一步提升學生的綜合能力。

1 研究對象

以鄭州黃河護理職業(yè)學院2018 級護理專業(yè)在校生4 班的100 人和5 班的100 人為研究對象，進行一個學期的教學方法研究與實踐。4 班采取傳統(tǒng)教學方法，5 班在對照組的基礎(chǔ)上特采用傳統(tǒng)教學模式+不同病人進針角度知識的講解，并在條件允許的情況下，采用不同體型的學生進行操作演示，讓學生更清晰直觀的看到應對不同患者時所采取的一個靜脈穿刺的方法。[1]

2 方案的實施

具體的方案實施包括幾部分：實訓教師的資質(zhì)水平、課前準備、授課內(nèi)容、穿刺結(jié)果這四個方面。

2.1 實訓教師資質(zhì)水平

在教師選擇方面，主要選用是相對應的護理專業(yè)教師，最低本科學歷并取得護師資格，有豐富的臨床經(jīng)驗，并對所帶學生的水平有一定的了解。

2.2 課前準備

在進行授課前，了解學生在理論課上的一個學習水平，因理論與實訓相隔一周時間，部分學生對所學理論知識已經(jīng)遺忘過半，授課前要對理論知識做一個大致回顧復習，并在學生能接受的前提下設(shè)計教學方案，把新知識融匯其中，因在示教時需找不同體型的學生進行模擬練習，在課前一定要取得相關(guān)學生的同意，自愿為大家演示。

2.3 授課內(nèi)容

授課內(nèi)容在傳統(tǒng)授課方式的基礎(chǔ)上，融入了不同病人因靜脈血管特點穿刺時所采取的穿刺角度。

（1）肥胖型患者。近年來生活水平提高，肥胖的人群呈現(xiàn)逐步增高趨勢。因皮下脂肪豐厚，血管深而細，靜脈不易暴露，這種情況的出現(xiàn)無疑加大了護理工作的難度。面對這類病人，我們首先要做的是鎮(zhèn)定自若，找準血管的正確走向，但因皮下脂肪較厚可能無法準確看清，一般多采用手背靜脈進行穿刺。先用止血帶在穿刺上方6-8 厘米處綁緊，此時嚴禁拍打手背，以免給患者造成痛苦，應順著掌指末端血液回流的方向向上揉搓掌背血管，加速血管的充盈，待看清血管走向后采取30°-40°度角、針尖斜面向上，利用腕部力量以輕快的動作快速穿過皮膚直刺血管，由于脂肪較厚的原因需要加大進針的深度，待看到回血后或感覺突破感后迅速放平針柄，再沿血管將穿刺針推進少許。[2]

表1 兩組學生年齡、期末考試成績、一次穿刺成功率比較

（2）消瘦型患者。因皮膚松弛，皮下脂肪少，靜脈充盈度和彈性較差，血管缺少組織支持，血管細且回血慢，活動度大，不易固定。這類患者多見于體質(zhì)較差的患者，穿刺前進行熱敷，使血管充盈。此時我們在靜脈穿刺時常采用＜30°角進針，若進針后回血很慢或不見回血，應反折輸液器檢查有無回血。[2]

（3）兒童患者。在兒科患兒起病急、進展快，皮下組織肥厚血管不清，不易固定。多選擇頭皮靜脈：以小兒前額發(fā)際的細小靜脈為主，選擇75%的乙醇或安爾碘消毒液的棉簽擦拭都能促使血管顯而易見；用大拇指或者食指觸摸皮膚上的 “溝槽” 感，方便確定靜脈的位置以及走向。[3]穿刺點要離血管顯而易見處3～5 mm，以10～15°的角度進針，防止因血管細短針頭刺破血管。

（4）老年患者。老年人的血管隨著年齡的增長其機能、代謝和結(jié)構(gòu)上都會發(fā)生變化。一般表現(xiàn)為脆性加大、彈性減弱、血管走向比較彎曲，往往導致大部分護生穿刺失敗。因此我們要選用合適的血管和角度進行穿刺，皮下脂肪較厚（肥胖的老年人）的患者，在40°左右進針為宜，偏瘦者選擇25°進針，這樣能提高穿刺的成功率，避免穿刺失敗。

（5）產(chǎn)婦。產(chǎn)婦處于產(chǎn)后早期因過度的用力以及體液丟失過多導致身體循環(huán)血量減少，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦因手術(shù)的原因也會導致循環(huán)血量減少，血管內(nèi)的血液處于一個半充盈、高凝狀態(tài)。此時我們在靜脈穿刺時常采用20°～30°角針尖斜面向上進行穿刺，待看到回血后放平針柄進入少許。若進入血管后有落空感但無回血，此時不要著急拔針，可以通過擠壓輸液器看有無回血，再考慮是否滴入液體。

（6）水腫患者。這類患者多見于嚴重的腎病綜合癥，晚期重癥肝硬化腹水及各種原因引起的高度水腫等患者。靜脈血管雖然充盈，但壁薄、滑、彈性差、通透性增加，穿刺時容易引起液體外滲。此類病人進行穿刺時一定要穩(wěn)、準，進針時一定不能快速，采取20°～30°角，看到回血后再放平針柄，推進少許，一定不能過多，否則容易導致刺穿血管或?qū)е箩樇庑泵婢o貼血管壁造成液體外滲。應常更換靜脈穿刺部位。[4]

3 結(jié)果

采用傳統(tǒng)授課方式護生進行靜脈穿刺與傳統(tǒng)授課+不同病人靜脈穿刺角度的授課方式在基礎(chǔ)護理學實訓教學過程中應用的效果分析。將收集的資料進行整理，使用spss21.0 軟件包建立數(shù)據(jù)庫，并進行數(shù)據(jù)的錄入。統(tǒng)計方法主要包括雙樣本t檢驗，P＜0.05 視為有統(tǒng)計學意義，所有P 值均為雙側(cè)概率。

（1）一般資料。對200 名研究對象年齡、上學期成績兩方面進行了描述統(tǒng)計與獨立樣本t 檢驗，結(jié)果顯示兩組學生無統(tǒng)計學差異，年齡（t=0.701，P＞0.05），實驗前考試課平均理論成績（t=0.568，P＞0.05）。研究對象主要影響因素基本相同，對實驗結(jié)果沒有影響（表1）。

（2）全部授課結(jié)束后，進行理論的考核。考核內(nèi)容為本學期重點需要掌握章節(jié)內(nèi)容，試卷題型為選擇題，總分100 分，60分及格。結(jié)果顯示實驗組理論成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.801，P=0.001，P＜0.05）。

（3）一次進針成功率標準：穿刺一針見血，穿刺部位無腫脹、外滲，輸液通暢為成功。[5]兩組學生靜脈輸液穿刺一次穿刺成功率實驗組為89%，對照組為75%。結(jié)果顯示實驗組穿刺成功率高于對照組。

4 結(jié)論

（1）教學內(nèi)容創(chuàng)新。因此通過改變教學內(nèi)容，把不同病人靜脈穿刺角度知識也列為重點知識進行講解。讓實訓生對不同的患者進針角度都有所了解，并尋找一些具有代表性的“患者”讓護生進行練習。

（2）操作手法創(chuàng)新。在練習過程中，相關(guān)實驗帶教老師在實訓操作時進行干預，讓實訓生對不同的患者進針角度都有所了解，采取分組練習，指導學生采取相對應的持針手法，持針角度進行正確穿刺。[6]在整個操作過程中，帶教老師要給予正確引導，并積極鼓勵實訓生，大膽嘗試，不要害怕失敗。使學生在訓練時就能正確掌握其手法、角度，提高在校護生的自信心和成就感，消除其恐懼心理。[7]

（3）理論知識創(chuàng)新。鞏固了學生的專業(yè)知識，提高了學生成績合格率。也從這個項目中發(fā)現(xiàn)學生對專業(yè)知識的匱乏，從而提高學生專業(yè)知識的掌握，強化了專業(yè)理論知識的學習，更加增強了學生對護理事業(yè)的熱愛。提高了學生在臨床上靜脈輸液穿刺的成功率和整體護理的服務水平，為醫(yī)療事業(yè)提供了更加專業(yè)更加優(yōu)秀的人才，為國家為社會做出了貢獻。