文/中日醫(yī)院干部保健科主任醫(yī)師 鄭知剛 圖片提供/站酷海洛

前幾日，有位患者給我發(fā)來一個評說他汀類降脂藥的視頻。他說：“我的腎臟很重要，我還能用他汀類藥物嗎？”視頻講者的觀點是：他汀類藥物(如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等)不能預(yù)防心血管??；有毒副作用，如引起肌肉病，表現(xiàn)為肌痛、肌無力，肌酶升高，甚至肌肉溶解并導(dǎo)致腎衰竭，還可傷害肝臟、引發(fā)糖尿病、引起認(rèn)知障礙或癡呆癥等。發(fā)來視頻的先生61 歲，患有高血壓、糖尿病、慢性腎病(肌酐150 毫摩爾/升)、高脂血癥等疾病。有此疑問的患者我在臨床上經(jīng)常能遇到?？磥?，他也“中招”了。好在他沒有相信視頻里的說辭，而是選擇了咨詢。我寫了幾點意見給他發(fā)了過去。想到有此類疑問的患者不少，做些修改后刊登，供大家參考。

首先，我要說，請您繼續(xù)降脂治療，理由如下。

1.您的情況是：年齡較高，又患有糖尿病、高脂血癥、高血壓、慢性腎病。這些因素決定了您以后罹患冠心病(包括心肌梗死、心絞痛、猝死)、腦血管病(如腦梗死等)、外周血管病(如肢體血管狹窄、閉塞)的風(fēng)險很高，或者說罹患這些疾病的可能性很大。眾所周知，這些心腦血管病危害很大，致死率、致殘率非常高。要提醒您的是：這些心腦血管病有個共同的發(fā)病基礎(chǔ)，即動脈粥樣硬化癥。

2.對于您來說，防治動脈粥樣硬化癥至關(guān)重要。可以說，防治動脈粥樣硬化癥您多做一分努力，您的預(yù)后就會好一分。研究顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎病均為動脈粥樣硬化癥的重要危險因素。您的確患有腎病，實際上慢性腎病患者的主要并發(fā)癥和最多見的死亡原因就是心血管病，老年腎病患者更是如此。

3.在防治動脈粥樣硬化癥的措施中，除醫(yī)生叮囑的健康生活方式外，努力做到降血壓達(dá)標(biāo)、降血糖達(dá)標(biāo)、降血脂(尤其是低密度脂蛋白膽固醇)達(dá)標(biāo)，是防治動脈粥樣硬化癥的關(guān)鍵所在。這些舉措同樣是保護(hù)腎臟的重要措施，因為高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎動脈硬化是導(dǎo)致腎損害、促使腎病持續(xù)進(jìn)展的主要原因。

4.為防治動脈粥樣硬化癥，降脂達(dá)標(biāo)尤為重要。因為動脈粥樣硬化癥的發(fā)病原理就是血液中的膽固醇透過血管的內(nèi)皮細(xì)胞，在血管的內(nèi)膜中聚集形成斑塊，斑塊發(fā)展長大堵塞血管腔引發(fā)相應(yīng)組織、器官缺血或梗死，導(dǎo)致心腦血管病。因此，血中膽固醇(特別是低密度脂蛋白膽固醇)濃度越高，透入內(nèi)膜中的膽固醇就會越多，動脈粥樣硬化癥就會發(fā)病更早、進(jìn)展更快、病變更嚴(yán)重。因此，用他汀類藥物做到降脂達(dá)標(biāo)，有極為重要的意義，堪稱關(guān)鍵性的舉措。

那么，為何用“他汀”進(jìn)行降脂治療？

臨床應(yīng)用他汀類藥物已近40年，長盛不衰。全球每天約有2 億人服用他汀。多年來學(xué)者們對他汀進(jìn)行了深入的研究，有數(shù)十項高質(zhì)量的研究成果問世?！奥愤b知馬力”，現(xiàn)如今，人們對他汀已有較為充分的了解，并有以下共識。

1.他汀類藥物可顯著降低血中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇25%～55%，是目前應(yīng)用最多且效果卓著的降膽固醇藥物，是當(dāng)前治療高膽固醇血癥的首選藥物。

2.他汀主要通過降低血膽固醇，抑制粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，減小斑塊的體積，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定而不易破裂，可顯著減少心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險與死亡風(fēng)險。如北歐的一項大規(guī)模研究顯示，一組冠心病患者每天服辛伐他汀20～40 毫克，平均持續(xù)5.4年。與不用辛伐他汀的隨機對照組患者相比，他汀組的冠心病事件減少34%、冠心病死亡減少42%、心血管病死亡減少35%、總死亡減少30%。

研究證據(jù)表明，用他汀使低密度脂蛋白膽固醇降低40毫克/分升(1毫摩爾/升)，心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險可減少21%；加大他汀的劑量，可使低密度脂蛋白膽固醇降得更低，心血管病發(fā)病風(fēng)險會減少更多。

因此，他汀治療已成為防治心腦血管病的基石、金標(biāo)準(zhǔn)。他汀既可用于急性和慢性心腦血管病的治療，也可用于心腦血管病的預(yù)防，效果優(yōu)異，證據(jù)充分。

如何看待視頻講者的說辭？

和其他藥物一樣，他汀也有不良反應(yīng)，主要有以下幾項。

1.肝功能損害：主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率為0.5%～3%，即用他汀后發(fā)生肝功異常的可能性不足3%，而肝功正常的可能性在97%以上。大劑量用藥易發(fā)生肝功異常，故提倡從小劑量或中等劑量開始用藥，并在用藥后1 個月檢查肝功能。肝功能結(jié)果如正常，可繼續(xù)用藥；如有異常，請醫(yī)生評估處理。

2.肌?。嚎杀憩F(xiàn)為肌痛、肌無力、抽筋、肌酶升高等，總的發(fā)生率為0.1%～0.5%。肌溶解是最嚴(yán)重的肌病，連續(xù)用藥1年的發(fā)病率0.06‰～0.12‰。可見，肌病發(fā)生的幾率很小。建議遵醫(yī)囑用藥，用藥后1 個月檢查肌酶，如有肌病癥狀可及時檢查處理。

3.糖尿病：他汀可增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險9%～12%，但大多發(fā)生在易患糖尿病者，如肥胖、少運動、患有高血壓/高脂血癥、有糖尿病家族史等。故在他汀治療時，要實行健康生活方式，定期檢查血糖。匹伐他汀是個例外，研究顯示匹伐他汀并不增加糖尿病的發(fā)病率，還有研究提示該藥可減少糖尿病的發(fā)病率。故易患糖尿病又需使用他汀者可考慮此藥。

4.認(rèn)知功能障礙：有少量病例報告和研究提示，他汀對患者的認(rèn)知、記憶力有不利的影響，但停藥后可好轉(zhuǎn)。大規(guī)模臨床研究和薈萃分析則未發(fā)現(xiàn)他汀與認(rèn)知功能減低有關(guān)聯(lián)性，而且有些研究顯示他汀有助于改善癡呆患者的認(rèn)知功能。美國國家脂質(zhì)學(xué)會的研究指出，目前存在的證據(jù)表明，他汀和認(rèn)知障礙無相關(guān)性。

5.腫瘤：研究與薈萃分析顯示，他汀與肺癌、乳腺癌、前列腺癌等許多腫瘤并無相關(guān)性。

6.腎功能損害：目前無確切證據(jù)說明他汀會造成腎損害。反之許多研究顯示，他汀可延緩慢性腎病的進(jìn)展；非透析腎病患者使用他汀，可降低死亡率和心血管事件20%。所以慢性腎病患者可用他汀治療并做到降脂達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：輕中度腎損害者LDL-C ＜2.6 毫摩爾/升；若合并有高血壓、糖尿病等，LDL-C ＜1.8 毫摩爾/升。

亞洲人對他汀類藥物較敏感，表現(xiàn)為中小劑量用藥可得到良好的療效；劑量偏大易引發(fā)不良反應(yīng)。故不宜大劑量用他汀；若用某個他汀藥物出現(xiàn)了不良反應(yīng)，可換用另一個藥，因為不同他汀的代謝特點有所不同。

綜上所述，對有適應(yīng)證的患者，他汀治療獲益顯著，但也可能發(fā)生不良反應(yīng)，重要的是權(quán)衡利弊，看孰重孰輕。有一份報告：對10 000例患者用他汀類藥物治療5年，進(jìn)行利弊評估。獲益方面：在其中已患有心血管病的患者中，可減少1000 次再發(fā)心血管事件；在無心血管病但有心血管危險因素的患者中，可減少500 次心血管事件。發(fā)生不良反應(yīng)方面：1例橫紋肌溶解，5 例肌病，7 例出血性卒中，75 例新發(fā)糖尿病?？偟慕Y(jié)果是：減少1500 次心血管事件，發(fā)生88 次不良事件，以糖尿病為最多。顯而易見，獲益遠(yuǎn)超過不良事件。另有報道指出，他汀治療每減少9 例心血管事件，可發(fā)生1 例糖尿病，同樣是獲益更多。

正因上述理由，在多種版本的防治動脈粥樣硬化癥的指南中，均將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要舉措；將他汀作為降膽固醇藥物的第一選擇，且有降低使用他汀治療的門檻、增大他汀治療強度、追求更為嚴(yán)格的降脂目標(biāo)的趨勢。而干擾他汀治療的諸多悖論并未影響到專家學(xué)者們的正確理念和臨床實踐。

最后提醒患者一句，如果用他汀已多年，并未感受到不良反應(yīng)，應(yīng)排除干擾，繼續(xù)應(yīng)用他汀治療。