霍尚飛，葛青葉

（河南省濮陽市中醫(yī)院康復(fù)科，河南 濮陽 457000）

吞咽困難屬腦梗死并發(fā)癥，且多伴有飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等，不利于患者康復(fù)[1]。舌肌訓(xùn)練是目前臨床用于提高腦梗死患者吞咽功能的常用物理療法，可通過協(xié)調(diào)舌運(yùn)動、強(qiáng)化吞咽意識等方式使吞咽功能逐漸恢復(fù)，但療程較長。配合冰刺激療法可對腦梗死后吞咽困難患者舌、軟硬腭等吞咽相關(guān)器官發(fā)揮直接性刺激作用，提高吞咽肌群收縮功能，但仍無法有效避免吸入性肺炎發(fā)生，效果欠佳[2]。吞咽困難屬中醫(yī)“喉痹”、“喑痱”范疇，多因經(jīng)絡(luò)痹阻、氣滯血瘀導(dǎo)致，可采用穴位針療法引氣深入，使經(jīng)氣四通流布[3]。本研究用蒼龜探穴針法聯(lián)合冰刺激及舌肌訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽困難效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共128例，均為2017年9月至2019年9月我院治療患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各64例。研究組男35例，女29例；年齡61～77歲，平均（69.34±3.42）歲；洼田飲水試驗分級為Ⅲ級31例，Ⅳ級19例，Ⅴ級14例。對照組男34例，女30例；年齡61～78歲，平均（68.67±3.47）歲；洼田飲水試驗分級為Ⅲ級29例，Ⅳ級20例，Ⅴ級15例。兩組性別、年齡、洼田飲水試驗分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦部CT、磁共振成像等確診為腦梗死，腦梗死后出現(xiàn)吞咽困難癥狀，生命體征穩(wěn)定，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全，合并感染性疾病，既往有腦梗死病史，既往有吞咽困難史，認(rèn)知、聽覺功能障礙，吞咽困難病程超過3個月，需鼻飼，無法耐受針灸治療，精神類疾病，口腔結(jié)構(gòu)異常，患惡性腫瘤。

2 治療方法

兩組均用冰刺激及舌肌訓(xùn)練干預(yù)：①冰刺激：取半臥位，用浸有檸檬水的冰棉依次對面頰、唇部、咽后壁、舌后部、舌面進(jìn)行刺激，每個部位10s，每日1次。②舌肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者重復(fù)進(jìn)行面頰鼓氣、舌部伸縮、空吞咽動作，每日訓(xùn)練20min。

研究組加用蒼龜探穴針法。取坐位，頭略后仰，以75%酒精常規(guī)消毒穴位皮膚，用一次性無菌針灸針針刺廉泉穴、啞門穴、翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴。首先取廉泉穴，向舌根方向斜刺1寸，針尖直至舌根部，舌根、舌尖均出現(xiàn)發(fā)麻針感后退針皮下，再分別斜向左、向右側(cè)緩慢進(jìn)針1寸，退針皮下，最后呈直刺狀態(tài)留針。翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴向喉結(jié)方向徐入1寸，退針皮下，再依次斜向上下左右4個方向緩慢鉆剔后留針。囑患者放松頸部，頭微前傾，針刺啞門穴，向下頜方向進(jìn)針0.5寸，退針皮下，再依次斜向上下左右4個方向緩慢鉆剔后留針，留針30min，期間行針3次，加強(qiáng)針感。每日針刺干預(yù)1次，7天為一療程，針刺6天，休息1天。

兩組均治療3周。

3 觀察指標(biāo)

采用電視透視吞咽功能檢查法（VFSS）評估吞咽功能，包括口腔期、咽期、誤吸3部分，總分0～10分，評分越高表示吞咽功能越好。采用吞咽障礙患者特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評估生活質(zhì)量，包括生理、情感、社會3個方面，共11個維度，總分100分，評分越高表示生活質(zhì)量越高。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：吞咽困難癥狀消失，飲水無嗆咳，試驗分級為Ⅰ級。有效：吞咽困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，試驗分級為Ⅱ級。無效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)或癥狀加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后吞咽功能及生活質(zhì)量比較見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能及生活質(zhì)量比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后吞咽功能及生活質(zhì)量比較 （分，±s）

組別 例 VFSS SWAL-QOL治療前 治療后 治療前 治療后1個月研究組 64 4.31±0.67 8.26±0.49 64.19±4.92 89.74±4.61對照組 64 4.48±0.65 6.87±0.82 65.77±5.08 76.38±4.32 t1.457 11.641 1.787 16.917 P0.148 ＜0.001 0.076 ＜0.001

兩組吸入性肺炎發(fā)生情況比較。研究組發(fā)生吸入性肺炎2例（3.13%），對照組發(fā)生吸入性肺炎9例（14.06%），兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.8 7 3，P=0.027）。

6 討 論

腦梗死后腦部雙側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)及腦干束上運(yùn)動神經(jīng)元出現(xiàn)一定程度損傷，影響中樞神經(jīng)支配功能，進(jìn)而誘發(fā)吞咽困難[4]。腦梗死患者免疫功能較低，呼吸道防御功能降低，伴發(fā)吞咽困難時，激烈嗆咳還易增加吸入性肺炎風(fēng)險。研究表明，中樞神經(jīng)具有一定自愈功能，治療有利于腦細(xì)胞啟動代償機(jī)制，增強(qiáng)腦組織重組能力[5]。

舌肌訓(xùn)練具有操作難度低、患者耐受性強(qiáng)等特點(diǎn)，是臨床吞咽障礙最常用康復(fù)療法之一，可通過訓(xùn)練舌肌、咽縮肌運(yùn)動技能加快神經(jīng)、肌肉功能恢復(fù)，增強(qiáng)吞咽反射弧靈活性，激活中樞神經(jīng)休眠突觸，進(jìn)而建立新的運(yùn)動透射區(qū)[6]。冰刺激療法可通過寒冷刺激增強(qiáng)治療咽部、軟腭部敏感性，強(qiáng)化吞咽反射區(qū)功能，同時還可協(xié)調(diào)吞咽肌肉，重塑神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而加快吞咽功能恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，咽喉為多條經(jīng)脈循行交會之處，經(jīng)脈痹阻、氣滯血瘀可使神明失養(yǎng)、清竅蒙蔽、咽喉失用，因而引起吞咽困難，故散瘀行氣是治療之根本[7]。蒼龜探穴針法屬飛經(jīng)走氣四法之一，以自深至淺、由淺入深原則實施多層次透刺，刺激量高，且作用面廣，進(jìn)而達(dá)到“氣至病所”效果，有利于補(bǔ)充深處經(jīng)氣，導(dǎo)邪外出[8]。廉泉穴、啞門穴、翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴均為治療咽部、舌部等頭面五官疾患的要穴，蒼龜探穴針法刺激諸穴可發(fā)揮活血散邪、行氣通絡(luò)之功效，同時使刺激直達(dá)患處，重新建立神經(jīng)元、神經(jīng)核等聯(lián)系，促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)，進(jìn)而提高吞咽功能，降低吸入性肺炎風(fēng)險。

蒼龜探穴針法聯(lián)合冰刺激及舌肌訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽困難對改善吞咽功能、生活質(zhì)量有積極意義，且可降低吸入性肺炎風(fēng)險。