余自君，程先能，王小婉

（重慶市中醫(yī)院普外（肛腸）科/肛腸科，重慶 400011/400021）

高位肛周膿腫的處理，目前使用最廣泛的是高位掛線療法。肛周高位肌間膿腫由于膿腫位于直腸環(huán)肌與縱肌之間，膿腔較深，引流困難，若處理不當，往往需多次手術而反復創(chuàng)傷，肛門瘢痕組織增多，甚至導致肛門變形、移位、缺損和肛門失禁等諸多后遺癥。我們采用“十”形清除內(nèi)口加高位膿腔置管術治療高位肛周膿腫取得較好療效，報道如下。

1 臨床資料

共 60例，均為2017年7月至2019年2月重慶市中醫(yī)院普外（肛腸）科及肛腸科住院治療患者，分為兩組各30例。觀察組男21例，女9例；年齡18～65歲，平均41歲；病程7～15天，平均10天。對照組男22例，女8例；年齡17～65歲，平均39歲；病程5～17天，平均9天。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照《中國肛腸病學》[1]以及《實用肛瘺學》[2]肛周膿腫的診斷擬訂診斷標準。①臨床表現(xiàn)：肛門墜脹疼痛，大便干結(jié)或排便時肛門疼痛加重，少數(shù)有小便難解，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、坐臥不安、脈數(shù)、白細胞增高等全身癥狀；②肛門?？茩z查：肛門局部伴或不伴有紅腫。肛門鏡檢：可見直腸黏膜紅腫充血，腸壁豐滿，黏膜表面常有炎性粘液滲出。亦可見可疑內(nèi)口處的肛竇出現(xiàn)深大凹陷、充血明顯。指檢肛管有觸痛，可在下段直腸壁上捫及圓形或橢圓形張力較大的包塊，皮溫高，可有波動感。有時膿腔壓力過高，可觸及直腸壁豐滿，括約肌張力增高，可捫及深大凹陷的肛隱窩或硬結(jié)。③直腸腔內(nèi)B超提示肛周高位肌間膿腫。

排除標準：既往有肛周膿腫手術史，特異性感染、外部損傷導致的肛周膿腫，合并嚴重心腦血管、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病，伴有急慢性腹瀉、惡性腫瘤、炎性腸病、肛周濕疹、精神異常、過敏性體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)，妊娠或哺乳期。

2 治療方法

內(nèi)口的處理：在雙葉肛門鏡的暴露下，使用鉤狀球頭探針試鉤可疑深大凹陷肛竇，初步確定感染肛竇位置。同時結(jié)合雙合診了解膿腔大小及深度。試驗組采用“十”形清除內(nèi)口，設計主引流口，在肛門鏡暴露下，以鉤狀球頭探針從初步確定的感染肛隱窩處探入，探入深度多在0.5cm以上或有膿液溢出的肛隱窩，即為內(nèi)口。以內(nèi)口為中心，假設一坐標，以齒線為水平軸，垂直于齒線方向為縱軸。沿探針放射狀切開內(nèi)口（包括皮膚、皮下組織及部分內(nèi)外括約肌），在縱軸方向沿齒線向上延長切口約3～5mm，沿齒線向下延長切口至肛緣，于水平軸方向以血管鉗鉗夾內(nèi)口兩側(cè)黏膜組織及附近可能感染的深大肛隱窩，并分別予7號絲線結(jié)扎，充分暴露中央間隙及括約肌間隙，予刮匙搔刮內(nèi)口附近及膿腔的壞死組織（包括感染的肛腺及導管），修剪皮緣并擴大創(chuàng)面，形成一底窄頂寬的V形切口，使切口充分引流通暢，以此作為膿腔引流主切口。對照組采用單純切開內(nèi)口，沿探針從內(nèi)口向肛緣外放射狀切開皮膚、皮下組織及部分內(nèi)外括約肌，暴露內(nèi)外括約肌間隙，清除內(nèi)口附近的其他壞死組織。

高位肌間膿腔置管固定的處理：兩組均用手指或止血鉗沿括約肌間間隙探入膿腔，放出膿液，打通腔內(nèi)纖維間隔，防止留下死腔，以保證引流通暢。適當清除膿腔內(nèi)壞死腐敗組織。用雙氧水及生理鹽水反復沖洗深部膿腔。最后在膿腔頂端置入已準備好的18#橡膠引流管，并在引流管前端剪2～4個側(cè)孔充分引流深部膿腔，并予2-0可吸收線在肛門V形切口旁縫合固定以免脫落。電凝止血后無明顯出血，切口及深部膿腔內(nèi)放置長效抗菌敷料和填塞凡士林油紗，外用塔紗及棉墊加壓固定肛門局部傷口。

術后處理及換藥：術后及換藥后若紗布被全層浸濕，予及時更換。術后24h松解肛門外加壓敷料。靜脈使用抗菌素5天左右及口服中藥顧步湯加減益氣活血、清熱解毒。術后每日均用我科協(xié)定方苦參湯熏洗坐浴約15min后。每日予0.5%甲硝唑注射液通過引流管反復沖洗深部膿腔至沖洗液干凈、清澈，并盡量抽吸完沖洗液，減少換藥后肛門傷口滲液。然后用碘伏棉球消毒創(chuàng)面，在切口內(nèi)放置康復新液浸泡紗條引流，外敷紗布或棉墊。根據(jù)引流液及創(chuàng)面滲液情況，于術后1周左右拆除18#橡膠引流管。

3 觀察指標

術中出血量：以術中滲血紗布來估計，以每塊紗布（平鋪約30×17cm2大?。┩耆衽袛喑鲅繛?mL。以20mL、40mL、60mL為界值進行資料統(tǒng)計。

肛門功能評級：參照石家莊全國肛腸外科會議標準[3]制定。0級：肛門功能正常。不但控制正常大便，也能控制稀便，而且不漏氣、漏液，同正常人。1級：肛門功能較好。能控制正常大便，且能控制稀便，但漏氣、漏液。2級：肛門功能較差。僅能控制成形大便，漏氣、漏液，且不能控制稀便。3級：肛門功能很差。不能控制成形大便。

記錄隨訪1年內(nèi)的復發(fā)及再發(fā)。

用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理分析，計量資料均以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

參照1996年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]。痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶和傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無變化。

5 治療結(jié)果

兩組術中出血量及術后肛門功能情況比較見表1。

表1 兩組術中出血量及術后肛門功能情況比較

兩組術后住院時間、愈合時間比較見表2

表2 兩組術后住院時間、切口愈合時間比較

兩組療效比較見表3。

表3 兩組療效比較 例（%）

試驗組30例分別隨訪6個月、12個月，無復發(fā)及再發(fā)術后遺肛瘺情況。對照組4例術后2～4個月復發(fā)，2例為內(nèi)口尋找不準確導致手術失敗，經(jīng)再次手術處理內(nèi)口及膿腔痊愈；2例為臨近可疑肛竇感染導致再發(fā)低位肛周膿腫，經(jīng)行肛周膿腫一期根治術后痊愈。兩組無形成肛瘺。

術后6個月隨訪試驗組1例出現(xiàn)漏氣、漏液，但能控制正常大便，且能控制稀便。術后12個月隨訪無明顯肛門漏氣、漏液。肛門控便能力良好，無肛門變形、移位、缺損。術后6個月隨訪對照組有2例不同程度的肛門漏氣、漏液，但能控制正常大便，且能控制稀便。術后12個月隨訪無明顯肛門漏氣、漏液。

6 討 論

肛周高位肌間膿腫也稱直腸肌間間隙膿腫，是較少見的高位膿腫，位于直腸環(huán)肌與縱肌之間，環(huán)繞直腸一周，膿腫一般發(fā)生在直腸下段，并以后側(cè)為多[2]。由于間隙位置深，間隙周圍的內(nèi)臟神經(jīng)對痛覺不敏感，因此肛門局部沒有明顯的外在表現(xiàn)，疼痛等癥狀輕微。發(fā)病前可有疲勞、腹瀉、便秘等病史。膿腫初期一般僅有全身不適，1～2天后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫多在39℃左右，頭昏身痛，體倦乏力，繼之出現(xiàn)肛門直腸墜脹、灼熱、大便秘結(jié)、小便不暢等?；颊哂袝r因全身癥狀突出而就診于內(nèi)科。其病程一般較長，多在1周以上，病情進一步發(fā)展加重后才得以確診。

1958年Eisenhammer根據(jù)肛腺解剖學的資料與parks提出了有關肛門直腸周圍感染的“隱窩腺感染學說”[1]。根據(jù)臨床觀察，90%以上肛周膿腫都是由肛腺感染引起。1979年埃及學者Shafik提出了中央間隙感染學說，即肛周膿腫形成的第一階段是在中央間隙內(nèi)先形成中央間隙膿腫，膿液沿中央腱各纖維隔蔓延到各處，形成不同部位膿腫。向上經(jīng)括約肌間間隙形成括約肌間膿腫，沿直腸縱肌向上蔓延形成高位肌間膿腫。對于高位肌間膿腫的治療，主要在于徹底清除原發(fā)感染的肛隱窩、肛腺，同時充分徹底的引流中央間隙及高位肌間膿腔。

對于高位膿腔及肌群的處理目前普遍采用的方法仍然是掛線術。該術式是針對傳統(tǒng)的一次性完全切開直腸黏膜及肌層，切口難以止血而提出的。掛線療法是靠橡皮筋緩慢斷開直腸黏膜及肌層，雖避免了一次切開導致出血難止的情況，但治療過程中橡皮筋的持續(xù)刺激將引起難以忍受的疼痛和不適，這種疼痛一般會持續(xù)較長時間，且在換藥過程中還需拖拽橡皮筋，甚至需要再次緊線，這樣極大的增加了患者的痛苦。不僅如此，對于高位肌間膿腫，掛線法通常是以止血鉗穿透腸壁，在穿破口與內(nèi)口之間用雙股橡皮筋掛實線，其跨越的直腸黏膜及肌群較廣，損傷較大，術后恢復較慢，增加了感染的機率[5]。

對于肛周高位肌間膿腫的手術治療，準確尋找和處理內(nèi)口是手術成功的關鍵。內(nèi)口即是指感染的肛竇肛腺，是肛周膿腫的原發(fā)感染病灶。采用“十”形清除內(nèi)口，即以內(nèi)口為中心，假設一坐標，在縱軸方向齒線上下延長切開內(nèi)口，水平軸方向以血管鉗鉗夾內(nèi)口兩側(cè)黏膜組織及鄰近可疑肛竇并結(jié)扎。該方式處理感染內(nèi)口結(jié)扎了切開內(nèi)口兩側(cè)黏膜，防止了切開內(nèi)口處出血。同時可避免遺漏感染灶附近的可疑多個內(nèi)口。并且結(jié)扎后形成的創(chuàng)面可防止黏膜上皮的內(nèi)卷，引流較通暢，有利于創(chuàng)面愈合。對于高位肌間膿腔處理，將前端帶有2～4個側(cè)孔的18#橡膠引流管置入膿腔頂部，徹底充分引流膿液及壞死組織，舍棄了橡皮筋的慢性勒割，手術中將高位膿腔的直腸完整保留，減少了手術損傷，減輕了反復拖拽橡皮筋和緊線導致的巨大疼痛。術后只需要每次換藥時以0.5%甲硝唑液經(jīng)乳膠管沖洗膿腔，使高位肌間膿腔的引流更加通暢，利于膿腔基底部肉芽的生長。對高位肌間膿腔置管充分保護了肛門功能，方便了術后換藥，明顯縮短了療程，同時也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學微創(chuàng)化理念。該方法達到了一次性根治和最大限度地保護肛門正常功能的完美結(jié)合。術后采用清熱利濕解毒，活血化瘀止痛法。復方苦參湯（苦參30g，黃柏30g，乳香20g，沒藥20g，川芎15g，延胡索15g，黃連20g，蒲公英15g，金銀花20g，連翹20g，芒硝15g，冰片5g）。方中以苦參、黃柏為君，二藥合用，具有清熱燥濕消腫止痛之功；以乳香、沒藥、川芎、延胡索為臣，具有活血行氣化瘀止痛。金銀花、連翹、蒲公英、黃連為佐，具有清熱解毒，消腫止痛。冰片、芒硝為使，二藥合用具有消腫散結(jié)止痛。適用于肛周膿腫等肛門疾病術后熱毒熾盛。

“十”形清除內(nèi)口一次性根治高位肌間膿腫，避免了對深部肌間膿腔腸壁的切開，更好的處理了原發(fā)感染內(nèi)口，探索性的運用于臨床，收到較好療效。本術式具有最大限度減小手術創(chuàng)傷、減少痛苦、加快康復等優(yōu)點，符合當代外科微創(chuàng)化發(fā)展趨勢，是治療肛周高位肌間膿腫較好的術式。