羅淑文，鄧秀琴，祝豐奎，張寬平

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；2.重慶市中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院，重慶 400013；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾患之一，是指腰椎間盤各部分退行性改變后，在外力作用下，椎間盤纖維環(huán)破裂及髓核突出，對(duì)相鄰脊神經(jīng)根、脊髓造成刺激或壓迫，繼而引發(fā)腰痛、一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木及放射痛等臨床癥狀，其以腰4-5（L4-L5）、腰5-骶1（L5-S1）的椎間盤突出較為常見[1-2]。本研究在針刀治療的基礎(chǔ)上給予祛濕散寒健腰湯治療腰椎間盤突出癥風(fēng)寒濕滯型效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共97例，均為2016年5月至2018年3月我院收治的腰椎間盤突出癥風(fēng)寒濕滯型患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組48例與研究組49例。對(duì)照組男29例，女19例；年齡31～68歲，平均（46.94±8.51）歲；病程3個(gè)月～7年，平均（3.76±1.05）年；Denis腰痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)25例，Ⅴ級(jí)14例；腰椎間盤突出癥病變位置為L3-L42例，L4-L528例，L5-S118例。研究組男31例，女18例; 年齡35～70歲，平均（47.84±8.36）歲；病程2個(gè)月～8年，平均（3.74±1.09）年；Denis腰痛分級(jí)為Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)28例，Ⅴ級(jí)13例；腰椎間盤突出癥病變位置為L3-L42例，L4-L530例，L5-S117例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)CT檢查等確診；②中醫(yī)辨證為風(fēng)寒濕滯型[4]；③納入研究前未接受相關(guān)治療；④知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腰椎管狹窄、腰椎腫瘤；②風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他免疫性疾病；③骨質(zhì)疏松癥；④伴有強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、脊柱感染或全身感染等疾?。虎莩霈F(xiàn)肌肉萎縮、肌力及反射減弱等；⑥既往腰椎手術(shù)史；⑦伴嚴(yán)重肝腎或心腦血管等疾病；⑧經(jīng)中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、濕熱痰滯型等；⑨不能耐受針刀治療；⑩妊娠或哺乳期婦女、精神疾患。

2 治療方法

兩組均采取針刀治療?；颊呷「┡P位，且腹部墊枕，分別于突出腰椎間盤的同位棘突間隙左右及上下腰椎棘間隙左右旁開2cm壓痛明顯處和突出腰椎間盤的腰椎棘突水平線旁開4.5cm處以及阿是穴用龍膽紫標(biāo)記，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾。選用漢章牌（HZ）針刀垂直于所標(biāo)記點(diǎn)的皮膚切入，松解棘間隙時(shí)上位棘突尖下采取向下剝離，而下位棘突尖上采取向上剝離，在小關(guān)節(jié)突外點(diǎn)采取向外剝離以松解豎脊肌、多裂肌及橫突等。另在突出腰椎間盤的腰椎棘突水平線旁開4.5cm處，小針刀垂直刺入后改為同皮膚呈45o角，以刀口垂直水平線、與縱軸呈45o角朝向脊椎方向而進(jìn)入椎間孔外口，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解；阿是穴的刀口同治療部位的神經(jīng)血管平行；松解時(shí)注意以患者感覺把控進(jìn)針深度和刀口方向；拔針刀后壓迫針孔5min，確定無出血后覆蓋云南白藥創(chuàng)口貼。每周1次，共治療2次。

研究組加用祛濕散寒健腰湯（自擬）治療。藥用獨(dú)活15g，防風(fēng)15g，秦艽15g，荊芥20g，伸筋草12g，防己10g，蒼術(shù)10g，肉桂6g，細(xì)辛5g，制川烏10g（先煎1.5h），杜仲15g，牛膝12g，續(xù)斷12g，桑寄生12g，巴戟天12g，甘草9g。每天1劑，水煎，取汁510mL，分3等份早中晚服，連續(xù)14天。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)估。主癥為腰部重著冷痛，下肢麻木不仁，下肢放射性痛，遇寒或陰雨天疼痛加重等；次癥為畏寒肢冷，腰部轉(zhuǎn)側(cè)不利，舌淡苔白膩、脈濡緩或沉緊；其中主癥按嚴(yán)重程度分別計(jì)0、2、4、6分，次癥按嚴(yán)重程度分別計(jì)0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。

血清炎性因子水平：治療前后采集空腹靜脈血4mL，離心10min（3000r/min），分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

腰椎功能：治療前后采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[5]及Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[6]評(píng)估腰椎功能情況。JOA包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日?；顒?dòng)受限度（14分）及膀胱功能（-6～0分），總分最高分為29分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越輕；ODI包括疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行共10個(gè)問題，均按0～5分計(jì)分，總分最高分為50分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越重。

安全性：治療期間出現(xiàn)的不良事件以及藥物不良反應(yīng)。

用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

臨床治愈：中醫(yī)證候積分減少大于等于90%，直腿抬高試驗(yàn)大于80o，恢復(fù)正常工作。顯效：中醫(yī)證候積分減小70%～90%，直腿抬高試驗(yàn)大于60o，基本能夠勝任原工作。有效：中醫(yī)證候積分減少30%～70%，直腿抬高角度較前有所增加，重體力勞動(dòng)受影響。無效：中醫(yī)證候積分減少小于30%，甚或癥狀體征加重。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 主癥 t P 次癥 t P治療前 治療后 治療前 治療后研究組 49 17.35±2.69 2.73±0.52 37.353 0.000 13.06±1.48 0.95±0.21 56.709 0.000對(duì)照組 48 17.41±2.64 4.86±0.74 31.713 0.000 13.04±1.42 2.16±0.47 50.395 0.000 t0.111 16.430 0.068 16.426 P0.912 0.000 0.946 0.000

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后血清炎性因子水平比較見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 （ng/L，±s）

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 （ng/L，±s）

組別 例 IL-1β t P IL-6 t P TNF-α t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 49 28.49±4.63 16.72±3.13 14.742 0.000 25.68±4.37 15.29±3.05 13.648 0.000 33.69±5.61 21.62±4.03 12.232 0.000對(duì)照組 48 28.45±4.58 21.41±3.57 8.399 0.000 25.72±4.34 20.13±3.86 6.668 0.000 33.72±5.58 26.95±4.46 6.566 0.000 t0.043 6.884 0.045 6.860 0.026 6.178 P0.966 0.000 0.964 0.000 0.979 0.000

兩組治療前后腰椎功能比較見表4。

表4 兩組治療前后腰椎功能比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后腰椎功能比較 （分，±s）

組別 例 JOA t P ODI t P治療前 治療后 治療前 治療后研究組 49 15.43±3.06 24.65±3.17 14.648 0.000 28.92±4.36 4.96±0.74 37.926 0.000對(duì)照組 48 15.39±3.08 20.76±3.14 8.459 0.000 28.87±4.33 8.35±1.26 31.525 0.000 t0.064 6.071 0.057 16.197 P0.949 0.000 0.955 0.000

治療期間兩組均未見不良事件發(fā)生,研究組有輕微腹瀉2例及惡心1例，未見其他藥物不良反應(yīng)。

6 討 論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛”“痹證”等范疇。發(fā)病與肝腎虧虛、氣血不足、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻、風(fēng)寒濕邪外邪等有關(guān)，可分為肝腎虧虛 型、氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕滯型、濕熱痰滯型等，需根據(jù)具體癥狀表現(xiàn)而辨證論治[8]。

針刀治療將針刺與手術(shù)松解相結(jié)合，可有效松解韌帶及軟組織粘連、神經(jīng)及血管卡壓，并可疏通經(jīng)絡(luò)消除神經(jīng)根炎癥及促進(jìn)水腫吸收[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，外感風(fēng)寒濕邪、合并痰瘀阻滯而發(fā)病[10]。風(fēng)寒濕滯型的病機(jī)為肝腎虧虛，加之風(fēng)、寒、濕邪侵襲，并由肌表延及經(jīng)絡(luò)，阻滯于局部，營衛(wèi)氣血失調(diào)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣機(jī)失常、氣血不通、血運(yùn)不暢，則不通則痛[11]。以散寒祛濕、通絡(luò)止痛為治療原則。祛濕散寒健腰湯方中獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛，防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)解表，秦艽祛風(fēng)除濕、活血舒筋，伸筋草祛風(fēng)散寒除濕、舒筋活絡(luò)，防己祛風(fēng)止痛，蒼術(shù)祛風(fēng)濕，肉桂溫散寒邪、通利血脈，細(xì)辛解表散寒、祛風(fēng)濕止痛，川烏祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛，杜仲、牛膝、續(xù)斷及桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，巴戟天祛風(fēng)濕、補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、除濕止痛、強(qiáng)筋健骨之功[12-13]。藥理研究表明[14-15]，獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、伸筋草、肉桂、細(xì)辛、川烏具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，荊芥具有解痙、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，防己具有抗炎的作用，杜仲具有抗衰老、促骨細(xì)胞活性等。因此，在針刀治療的基礎(chǔ)上配合祛濕散寒健腰湯治療可緩解臨床癥狀，提高治療效果，增強(qiáng)腰椎功能。

研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較治療前及對(duì)照組低，提示祛濕散寒健腰湯配合針刀治療可降低血清炎癥因子水平。細(xì)胞因子在腰椎間盤退行性病變過程中發(fā)揮重要作用，IL-1β、IL-6與TNF-α均是重要的炎癥細(xì)胞因子[16]。其中IL-1β與IL-6可刺激炎性細(xì)胞聚集、激活及釋放炎癥介質(zhì)，引起組織損傷，增加椎間盤退變中的炎癥反應(yīng)，并可直接刺激神經(jīng)根及脊神經(jīng)，提高脊神經(jīng)痛性敏感性，導(dǎo)致下腰痛及神經(jīng)根放射性痛[17]；TNF-α具有直接神經(jīng)毒性，可損傷軸索及髓鞘，促使局部血管通透性增加，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，并可刺激其它細(xì)胞釋放出毒性物質(zhì)[18]。針刀可直接松解病變周圍組織造成的炎癥粘連、攣縮，解除病變椎間盤對(duì)神經(jīng)及脊髓的壓迫，改善周圍組織血液循環(huán)，從而有效減輕炎癥反應(yīng)[19]。祛濕散寒健腰湯方中獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、伸筋草、肉桂、細(xì)辛、川烏具有抗炎鎮(zhèn)痛的功用，與針刀治療相配合可增強(qiáng)抗炎作用，從而使血清炎癥因子水平降低更加明顯。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除研究組有2例輕微腹瀉及1例惡心外，其余均未見不良反應(yīng)或不良事件的發(fā)生，提示祛濕散寒健腰湯配合針刀治療安全性良好。

祛濕散寒健腰湯結(jié)合針刀治療腰椎間盤突出癥風(fēng)寒濕滯型可明顯緩解癥狀，改善腰椎功能，提高療效，且安全性高。