張心玉，巨積輝，李雷

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 DSA室，江蘇 蘇州 215104）

股前外側(cè)皮瓣在臨床上已作為“萬(wàn)能皮瓣”應(yīng)用廣泛[1]，為提高皮瓣術(shù)后成活率及改善皮瓣的修復(fù)效果，給術(shù)前皮瓣穿支定位提出了更高的要求[2-4]。2017年7月-2019年2月，我院應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)定位股前外側(cè)皮瓣穿支160例，強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組共160例，男122例，女38例；年齡17～72歲，平均41.8歲。均為股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織創(chuàng)面，上肢損傷59例，下肢損傷101例，均為擇期手術(shù)。

定位方法：患者仰臥于醫(yī)用血管造影X射線系統(tǒng)機(jī)床上（生產(chǎn)企業(yè)：Philips Medical Systems Nederland B.V.；型號(hào)：UNIQ FD20），常規(guī)外科消毒雙側(cè)腹股溝手術(shù)區(qū)域，鋪無(wú)菌洞巾，放置顯影標(biāo)尺在股骨大粗隆處，穿刺點(diǎn)選皮瓣供區(qū)對(duì)側(cè)，腹股溝區(qū)域，雙側(cè)時(shí)以選右側(cè)為先，于股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)下方2～3 cm處作局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉滿意后行股動(dòng)脈穿刺，置入4F血管穿刺鞘，在引導(dǎo)絲下置入導(dǎo)管，并給予造影（造影劑：碘克沙醇100 mL/瓶，320 mgI/mL；壓力：300 PSI；流速：4 mL/s；總量：12 mL），采集圖像（以同側(cè)髂前上棘為標(biāo)記點(diǎn)放置50 cm長(zhǎng)鏤空顯影鋼尺作為標(biāo)識(shí)）。造影結(jié)束，將置入導(dǎo)管導(dǎo)絲拔除，無(wú)菌紗布覆蓋并用彈力膠布固定。返回病房后拔除血管鞘，指壓穿刺點(diǎn)20 min，壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)24 h，心電監(jiān)測(cè)4 h。

2 護(hù)理方法

2.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備

了解有無(wú)藥物過(guò)敏、甲亢等病史，禁食情況，使用肝素等抗凝劑情況；核對(duì)特殊治療同意書，執(zhí)行三查七對(duì)；準(zhǔn)備好術(shù)中需要的材料：DSA專用手術(shù)包、血管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、顯影鏤空鋼尺等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

⑴環(huán)境要求：手術(shù)室內(nèi)溫度24℃～26℃，相對(duì)濕度50%～60%，溫濕度的差異會(huì)對(duì)患者有一定影響，以免造成術(shù)中過(guò)度緊張，引起血管痙攣[2]。每日行空氣凈化，室內(nèi)物品擺放整潔，給患者創(chuàng)造溫馨而舒適的環(huán)境，消除陌生或不適感。

⑵體位：協(xié)助患者取仰臥位，四肢自然舒適放置，部分上肢損傷患者體位固定時(shí)影響操作，需要耐心細(xì)致地幫助其改變體位，減少對(duì)操作的影響。術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸需要每15分鐘記錄一次，根據(jù)患者情況隨時(shí)記錄。密切觀察患者面色、血氧飽和度及情緒變化，耐心聆聽患者主訴，主動(dòng)告知患者手術(shù)進(jìn)展情況，積極鼓勵(lì)使其增強(qiáng)信心，用簡(jiǎn)短通俗易懂的話語(yǔ)講解手術(shù)安全性及有效性，以取得患者主動(dòng)配合。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以解決，以實(shí)際行動(dòng)讓患者放心，增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，減輕對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮心理，為順利完成手術(shù)提供有效保障。操作完畢，盡快協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位。

2.3 術(shù)后觀察

術(shù)后返回普通病房，患者取平臥位，拔除血管穿刺鞘，穿刺肢體臥床制動(dòng)，穿刺點(diǎn)加壓包扎，壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)止血24 h，暫禁食水，心電監(jiān)護(hù)和氧氣吸入，注意觀察患者的全身情況，重視患者主訴，關(guān)注穿刺肢體出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，積極采取相應(yīng)措施。

3 結(jié)果

本組160例，159例順利完成定位手術(shù)操作。1例因有甲亢病史取消定位操作；1例術(shù)后第1天出現(xiàn)輕微過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為腹部、胸部局部皮疹；1例術(shù)后第3天出現(xiàn)輕微過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為小腿部及臀部局部皮疹，給予抗過(guò)敏處理后皮疹消失；其他157例均無(wú)造影劑引發(fā)的不良反應(yīng)。本組住院期間復(fù)查肝功能及腎功能均正常。穿刺點(diǎn)均無(wú)出血及其他并發(fā)癥，皮瓣定位準(zhǔn)確，移植股前外皮瓣手術(shù)順利完成，術(shù)后皮瓣全部成活。

4 討論

穿支皮瓣是近年來(lái)皮瓣外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，股前外側(cè)皮瓣是臨床應(yīng)用最廣泛的一種皮瓣類型，屬于一種復(fù)雜的顯微外科手術(shù)。該術(shù)式除了需要精湛的顯微外科手術(shù)技術(shù)外，術(shù)前穿支定位也是必不可缺的重要保障，通過(guò)DSA技術(shù)對(duì)股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行術(shù)前穿支定位已在臨床開展，科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

4.1 嚴(yán)密核查藥物過(guò)敏史、甲亢病史

皮瓣動(dòng)脈造影，常規(guī)選擇碘克沙醇作為造影劑，碘克沙醇為非離子型等滲造影劑，其臨床不良反應(yīng)雖較離子型造影劑少，但是臨床上仍有相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)道[5-6]：⑴過(guò)敏反應(yīng)，通常表現(xiàn)為輕度的皮膚反應(yīng)及呼吸道反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等；⑵碘中毒或碘中毒性腮腺炎是一種罕見的使用碘造影劑有關(guān)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為腮腺的腫脹和觸痛，可持續(xù)到檢查后10 d，臨床上偶見報(bào)道；⑶神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，少見，主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈等，既往有癲癇病史患者可誘發(fā)癲癇發(fā)作；⑷其他并發(fā)癥少見，可發(fā)生血栓性靜脈炎、靜脈內(nèi)血栓、關(guān)節(jié)疼痛、肝腎功能損傷。本組中有2例術(shù)后出現(xiàn)輕微過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)抗過(guò)敏處理后癥狀消失，所以術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的患者應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生減少使用造影劑，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)復(fù)查肝腎功能指標(biāo)，及時(shí)應(yīng)用保肝護(hù)腎藥物。碘克沙醇嚴(yán)禁用于未控制癥狀的甲亢患者，有甲亢病史的患者亦慎用，本組1例有甲亢病史，由于患者不能提供詳細(xì)病史，故放棄造影檢查，以預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.2 關(guān)注術(shù)中心理護(hù)理

擬行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者，往往病程較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)治療的恐懼心理嚴(yán)重，對(duì)DSA的穿刺操作心理壓力大，對(duì)待外界的刺激反應(yīng)敏感，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理[7-8]。首先，要保證DSA手術(shù)室的環(huán)境整潔、安靜，避免閑雜人員進(jìn)入，有需要觀摩學(xué)習(xí)手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員要征得手術(shù)醫(yī)生同意，部分過(guò)分緊張患者可根據(jù)其要求，為患者播放舒緩輕音樂，待其情緒穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)操作；其次，加強(qiáng)同患者的溝通，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，可以講解造影操作的疼痛程度、簡(jiǎn)單的手術(shù)操作過(guò)程、術(shù)中可能需要配合完成的特殊體位姿勢(shì)、術(shù)后的注意事項(xiàng)、造影時(shí)長(zhǎng)，也可以講解病友的造影過(guò)程，鼓勵(lì)、安撫患者。通過(guò)對(duì)本組159例造影患者的檢查護(hù)理，患者恐懼心理都得到有效緩解，均能配合好醫(yī)生完成造影檢查，術(shù)后隨訪患者均自覺造影手術(shù)并沒有術(shù)前想象恐懼，對(duì)醫(yī)生信任度明顯增強(qiáng)。

4.3 強(qiáng)化術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)護(hù)理

股前外側(cè)皮瓣穿支動(dòng)脈造影手術(shù)穿刺點(diǎn)通常選擇股動(dòng)脈腹股溝區(qū)淺表處，該區(qū)域股動(dòng)脈表淺，易于穿刺，但是對(duì)于部分肥胖患者，股動(dòng)脈位置較深，穿刺難度增大，可能出現(xiàn)反復(fù)的穿刺，導(dǎo)致股動(dòng)脈局部損傷，此時(shí)護(hù)理人員需及時(shí)提醒醫(yī)生，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，避免反復(fù)多次操作。其他較常見并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)出血、穿刺部位血腫，造影前要常規(guī)詢問(wèn)肝素抗凝劑使用病史，對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間使用抗凝劑患者，穿刺點(diǎn)拔管后指壓時(shí)間需要延長(zhǎng)。更換機(jī)械壓迫器后，壓迫點(diǎn)需要準(zhǔn)確，避免壓迫位置過(guò)上或過(guò)下，出現(xiàn)局部出血。拔管后需要定期巡視患者穿刺點(diǎn)病情，如有出血，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理[9]。