張錄法

(上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院；上海交通大學(xué)健康長三角研究院，上海 200030)

健康是人的基本權(quán)利，是一個人的立身之本，人民健康則是一個國家的立國之基，習(xí)近平總書記就指出“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志”“沒有全民健康，就沒有全面小康”。黨的十八屆五中全會提出要建設(shè)“健康中國”，2016年10月中共中央國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，黨的十九大報告再次強調(diào)了要實施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。

為落實健康中國戰(zhàn)略，近年來黨和政府出臺了一系列政策和措施。由于健康中國戰(zhàn)略屬于重大的政策范式轉(zhuǎn)移，(1)岳經(jīng)綸，黃博函.健康中國戰(zhàn)略與中國社會政策創(chuàng)新[J].中山大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2020，60(1)： 179-187.建設(shè)過程是一項前所未有的復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及多元主體、復(fù)雜關(guān)系、各種利益，也沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒，因而難以準(zhǔn)確把握方向和重點，再加上路徑依賴形成的巨大思維、行為慣性，容易讓大家認為健康中國建設(shè)需要一個長期的過程，屬于重要而不急迫的事情。但2020年初突發(fā)的新冠肺炎重大疫情，其嚴(yán)重程度如習(xí)近平總書記在統(tǒng)籌推進新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作部署會議上所做出的判斷“這次新冠肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件”那樣，這次疫情的經(jīng)歷和結(jié)果清晰地表明健康中國建設(shè)不僅是要事，也是迫在眉睫的急事。

要推進健康中國建設(shè)，就必須從健康的準(zhǔn)確內(nèi)涵及影響因素入手。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，“健康不僅是沒有疾病，而是軀體、心理與社會的完好狀態(tài)”。(2)蘇靜靜，張大慶.世界衛(wèi)生組織健康定義的歷史源流探究[J].中國科技史雜志，2016，37(4)： 485-496.健康受到多種因素的影響，世界衛(wèi)生組織將影響個體和社區(qū)群體的健康因素總結(jié)為生活方式、遺傳因素、自然社會環(huán)境因素和醫(yī)療衛(wèi)生因素。這些影響因素主要是從微觀、中觀的角度來分析的，但是這些因素又不可避免地受到更加宏觀的外部環(huán)境主要包括政治、經(jīng)濟、社會文化、生態(tài)及技術(shù)環(huán)境等的影響。從系統(tǒng)論的角度來看，這些不同層面的影響因素都可以視為一個個獨立的子系統(tǒng)，既有一定的獨立性，更是相互聯(lián)系、相互作用，其協(xié)同的狀況最終決定了一定時期民眾的健康狀況?？陀^分析健康中國戰(zhàn)略，必須從系統(tǒng)的維度以及歷史的維度進行綜合審視。

本文基于系統(tǒng)協(xié)同理論，遵循世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的健康影響要素及宏觀外部環(huán)境綜合分析框架，首先回顧我國衛(wèi)生健康戰(zhàn)略的演進路徑及主要階段，分析這些因素如何共同影響健康的效果，進而分析闡釋當(dāng)前健康中國戰(zhàn)略實施中的重要機遇及面臨的挑戰(zhàn)和難點，最后提出進一步推動健康中國戰(zhàn)略落實的路徑和關(guān)鍵舉措，希望對健康中國戰(zhàn)略的盡快落實、切實落實有所幫助。

一、 中國衛(wèi)生健康戰(zhàn)略的歷史演進過程

(一) 新中國成立后健康快速提升階段

新中國建立后，百廢待興，影響健康的四個中微觀要素總體情況都很嚴(yán)峻，傳染病盛行、醫(yī)療條件落后，居民的營養(yǎng)不足、生活習(xí)慣不科學(xué)還有吸食鴉片等惡習(xí)，生活環(huán)境比較臟亂，生育婚姻習(xí)俗不科學(xué)等。當(dāng)時全國人口預(yù)期壽命是35歲，世界平均水平是47歲，落后世界平均水平12歲。嬰兒死亡率高達20%，孕產(chǎn)婦死亡率1.5%，急性傳染病發(fā)病率20%。

面對這種狀況，以毛澤東為代表的第一代中共領(lǐng)導(dǎo)人全面謀劃，在轟轟烈烈社會主義建設(shè)中開始了建設(shè)中國健康事業(yè)的偉大航程。新中國誕生的同時成立了中央人民政府衛(wèi)生部。1950年8月7日，中央人民政府召開了第一屆全國衛(wèi)生工作會議，1952年和1953年又接連召開了第二次和第三次全國衛(wèi)生工作會議，標(biāo)志著新中國對醫(yī)療衛(wèi)生工作的高度重視。(3)李寧，張穎.建國初期的傳染病防治工作及其啟示[J].福建黨史月刊，2011(4)： 48-50.在此期間確立了符合中國實踐的“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針。毛澤東同志在60年代還提出了“把醫(yī)療衛(wèi)生重點放到農(nóng)村去”的醫(yī)藥衛(wèi)生思想，不斷推進醫(yī)療公平。按照毛澤東同志“動員起來，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”的號召，全國開展了廣泛的愛國衛(wèi)生運動。新中國強大的政治動員和組織能力，加上封閉運行的“單位社會”，為運動的有效開展提供了堅強的制度保障。計劃經(jīng)濟的實施，讓國家有了對資源的整體調(diào)配能力，確保了重工業(yè)等發(fā)展，樹立了民族的自信心和自豪感。農(nóng)業(yè)也有了一定的增長，1979年農(nóng)業(yè)總產(chǎn)值和糧食總產(chǎn)量分別為1 584億元和6 624億斤，比1949年分別增長2.7倍和1.9倍。(4)朱榮.建國30年來農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的主要經(jīng)驗教訓(xùn)[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟叢刊，1981(4)： 5-12.以青霉素為代表的抗生素類藥品的生產(chǎn)技術(shù)、傳染病疫苗，尤其是青蒿素為代表的中醫(yī)藥物攻關(guān)及適宜當(dāng)時階段技術(shù)的應(yīng)用，比如新法接生和科學(xué)接生等，都為保障婦幼的健康提供了關(guān)鍵的保障。

在這樣的宏觀背景下，新中國成立后政府和集體直接創(chuàng)建了整個醫(yī)藥衛(wèi)生體系。短短30年間，醫(yī)藥衛(wèi)生體系得到了又快又好的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量、床位數(shù)以及衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別從1949年的3 670家、84 625張、505 040人，增長到1978年的169 732家、2 042 000張、2 464 000人，更為關(guān)鍵的是初步形成了三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，比如在城市分市、區(qū)兩級醫(yī)院以及街道醫(yī)院或者單位醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)室，在農(nóng)村分縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室。居民的就診也基本是以分級診療為主。醫(yī)藥制造業(yè)發(fā)展迅速，主要原料藥實現(xiàn)了自給自足。國家嚴(yán)格管控藥品的生產(chǎn)流通和藥品的定價，保證了藥品的質(zhì)量和可負擔(dān)性。城市建立了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療體系，降低了民眾的就醫(yī)負擔(dān)。農(nóng)村則更進一步因地制宜，創(chuàng)造了赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療制度以及一把草藥一根針的中國模式。隨著愛國衛(wèi)生運動的開展，無論是北京的龍須溝、還是南方的血吸蟲疫區(qū)，短短幾年時間居民的生活環(huán)境有了天翻地覆的變化，那個臟亂的舊社會已經(jīng)一去不返。再加上廣泛開展的體育運動、禁毒運動等，人民的衛(wèi)生、生活陋習(xí)得到了極大的改觀。經(jīng)濟的初步發(fā)展，逐漸解決了群眾的吃飯問題，居民的營養(yǎng)水平大大提升。

在這個階段，雖然我國一窮二白，經(jīng)濟依然落后，衛(wèi)生投入極為有限，但是影響健康的各個子系統(tǒng)都朝著健康導(dǎo)向的方向發(fā)展，基本都是帕累托改進，各個子系統(tǒng)之間的關(guān)系也是相互促進大于相互制約，呈現(xiàn)出高度的內(nèi)在一致性，其結(jié)果是我國的衛(wèi)生保健事業(yè)取得了舉世矚目的成績。20世紀(jì)60年代初，天花在我國已告滅絕，比國外早了十余年，其他傳染病如瘧疾、麻風(fēng)病、結(jié)核病、血吸蟲、性病也得到了有效控制。到1978年，人均期望壽命接近66歲，比世界人均壽命高了8歲左右，嬰兒死亡率從1949年前的20%下降到1978年的4.1%，孕產(chǎn)婦死亡率下降到0.142%左右，有些區(qū)域下降更為明顯，以浙江為例，孕產(chǎn)婦死亡率下降到1978年的0.048%。1978年9月，世界衛(wèi)生組織在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開會議并發(fā)表《阿拉木圖宣言》，會議認為，中國是發(fā)展中國家推行初級衛(wèi)生保健的典范。

(二) 改革開放后健康緩慢爬升階段

1978年黨的十一屆三中全會的召開，結(jié)束了“文革”以階段斗爭為綱的錯誤導(dǎo)向，全社會回到以經(jīng)濟建設(shè)為中心的軌道，實踐成為檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)濟上開始從高度集中的計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟過渡，在農(nóng)村全面推行了聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，在城市推行了國有企業(yè)改革。抓住全球制造業(yè)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的歷史性機遇，通過改革開放融入世界經(jīng)濟潮流，創(chuàng)造出GDP持續(xù)近兩位數(shù)增長的“中國奇跡”。發(fā)展經(jīng)濟的同時，對生態(tài)環(huán)境保護重視不夠，導(dǎo)致環(huán)境污染開始加劇。整個社會逐漸從相對封閉向全方位開放轉(zhuǎn)變。市場經(jīng)濟一方面帶來物質(zhì)財富的增長，另一方面導(dǎo)致貧富的兩極分化開始出現(xiàn)；社會多元化、開放化帶來的新舊觀念的沖突與交鋒，導(dǎo)致社會心態(tài)開始浮躁，功利主義開始出現(xiàn)。新技術(shù)層出不窮，強烈影響著整個社會的發(fā)展。

這個階段由于過于重視經(jīng)濟，所以大部分資源都優(yōu)先投入經(jīng)濟領(lǐng)域，社會公共事業(yè)尤其是醫(yī)療衛(wèi)生等發(fā)展被放到了從屬和配套改革的位置。醫(yī)療機構(gòu)獲得的投入少，發(fā)展緩慢，不能及時滿足民眾的就醫(yī)需求，導(dǎo)致了看病難、住院難問題。為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，國家試圖把在經(jīng)濟領(lǐng)域的階段性成功經(jīng)驗也復(fù)制到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)利用市場手段來發(fā)展，并在投入不足的情況下出臺了“以藥補醫(yī)”“以檢查補醫(yī)”等政策，短時間內(nèi)起到了一定的效果。但由于后續(xù)改革中未能及時的“撥亂反正”，慢慢將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求公益性的目標(biāo)實際扭轉(zhuǎn)為追求經(jīng)濟收益的目標(biāo)，不同醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系也從分工協(xié)作變成了同質(zhì)競爭，三級醫(yī)療衛(wèi)生體系重心逐漸上升，形成了“以醫(yī)院為中心”的不良趨勢；承擔(dān)預(yù)防的公共衛(wèi)生服務(wù)體系因為既沒有國家足夠投入，又不能在市場賺取收入，所以整個體系也迅速衰弱，預(yù)防為主演變成“醫(yī)療為主”；醫(yī)藥生產(chǎn)流通體系相對超前的市場化改革，導(dǎo)致生產(chǎn)流通行業(yè)一哄而上，1985年之前我國制藥企業(yè)只有1 000家左右，1990年猛增至3 700家，1995年又增加到6 300家，(5)陳淑玉.中國藥品GMP歷史與發(fā)展[J].首都醫(yī)藥，2008(1)： 10-13.但多數(shù)規(guī)模小，研發(fā)水平差，只能生產(chǎn)仿制藥，造成了藥品生產(chǎn)流通業(yè)的混亂，為藥價虛高、看病貴等埋下了禍根。農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以及國有企業(yè)等改革，在解放了勞動力的同時，嚴(yán)重削弱了之前依附于單位和集體的醫(yī)療保障體系，農(nóng)村合作醫(yī)療和勞保醫(yī)療覆蓋面出現(xiàn)了嚴(yán)重的倒退，保障的作用日漸式微，衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出占比從1978年的20%左右上升到20世紀(jì)末的近60%。面對快速增長的就醫(yī)費用，很多民眾的就醫(yī)需求被壓抑，極大地影響了民眾的健康提升。居民收入的持續(xù)增加，極大地改善了民眾的營養(yǎng)狀況，居民攝入的能量大幅提升，但與之同時慢性病開始萌芽；生態(tài)環(huán)境的逐步惡化以及社會轉(zhuǎn)型、社會流動增加了慢性病和傳染疾病的疾病風(fēng)險。計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育，以及普遍開展的兒童計劃免疫有效降低了兒童死亡率和孕產(chǎn)婦的死亡率。

在這個階段，影響健康的各個子系統(tǒng)無論在系統(tǒng)內(nèi)還是系統(tǒng)間在健康導(dǎo)向方面都出現(xiàn)了較大的分化。醫(yī)療衛(wèi)生和自然社會環(huán)境子系統(tǒng)對健康的影響有正有負；與經(jīng)濟有關(guān)的子系統(tǒng)突飛猛進，但是對其他的子系統(tǒng)尤其是生態(tài)和社會等產(chǎn)生了巨大的制約甚至反制作用，整體系統(tǒng)呈現(xiàn)出一定程度的內(nèi)在沖突性。其結(jié)果是，這段時間內(nèi)嬰兒死亡率下降到3.3%，孕產(chǎn)婦死亡率下降到0.058%。但人均期望壽命從1979年的66.4歲增長到了1999年的71歲，年平均增長僅為0.26歲，遠遠低于上一階段的1.08歲。與此同時，民眾疾病發(fā)生率迅速提高，很多傳染病死灰復(fù)燃，血源及性傳播傳染病發(fā)病率自1990年呈逐年上升趨勢，淋病的發(fā)病率由1990年的第六位上升至2000年的第四位。(6)王子軍.我國1990—2000年傳染病流行態(tài)勢[J].中華流行病學(xué)雜志，2002(4)： 75-76.

(三) 進入新世紀(jì)后健康風(fēng)險高發(fā)階段

新世紀(jì)對我國不僅僅是一個簡單的時間節(jié)點，也是我國經(jīng)濟體制深刻變革、社會結(jié)構(gòu)深刻變動、利益格局深刻調(diào)整、思想觀念深刻變化的起始時間點。跨入新世紀(jì)后，我國經(jīng)濟社會發(fā)展呈現(xiàn)出一系列新的階段性特征。2001年我國正式加入世界貿(mào)易組織(WTO)，2001年和2002年先后獲得2008年奧運會及2010年世博會舉辦權(quán)，進一步助推了改革開放的步伐，加快了成為“世界工廠”的步伐，強化了改革開放以來以經(jīng)濟建設(shè)為中心的慣性思維。由于“高投入、高能耗、高排放、高污染”的粗放型經(jīng)濟增長模式?jīng)]有改變，經(jīng)濟的快速增長是以資源的過度耗費、對生態(tài)的破壞和環(huán)境的污染為代價的。此階段，空氣質(zhì)量惡化，水污染以及土壤污染構(gòu)成了國民健康的重大隱患，也引發(fā)了社會的反思。SARS的暴發(fā)，讓大家充分意識到片面追求經(jīng)濟增長的風(fēng)險，促成了科學(xué)發(fā)展觀的形成。2000年我國正式跨入“老齡化社會”，人民生活總體上達到小康水平。城鎮(zhèn)化率加速提升，2000年達到36.2%，比1999年增加5.3個百分點，到2011年首次超過50%，并一直以每年超過一個百分點的速度增長。人口流動進一步加速，2000年流動人口達1.4億，2014年達到2.53億。(7)楊聰敏.改革開放以來農(nóng)民工流動規(guī)?？疾靃J].探索，2009(4)： 131-135.城鎮(zhèn)化不斷加深的同時，“城市病”開始逐步顯現(xiàn)。在經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型期生活節(jié)奏趨快的背景下，房價、子女教育、照顧老人帶來的生活壓力等對公眾心理和生理健康造成的影響亦不容忽視。

SARS之后，我國加快了醫(yī)藥衛(wèi)生體系的改革步伐，公共衛(wèi)生體系不斷強化，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等逐步建立。在經(jīng)歷了從2005年開始的“醫(yī)改總體不成功”的大討論后，2009年國家高調(diào)出臺了新醫(yī)改，提出了“四梁八柱”的宏偉目標(biāo)，并在2009—2011年著力推進“基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”“公立醫(yī)院改革”等幾項重點改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。其后，盡管全民醫(yī)保在較短時間得以實現(xiàn)，并且中國政府據(jù)此于2016年獲得“國際社會保障協(xié)會社會保障杰出成就獎”，阿拉木圖會議之后再向世界傳播“中國經(jīng)驗”；藥品也多次降價，但是公立醫(yī)院改革推進緩慢，強基層的目標(biāo)難以落實，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者間的聯(lián)動改革沒有實質(zhì)性進展，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向大醫(yī)院、城市尤其是中心城區(qū)聚集的趨勢明顯。從2004—2015年，800張及以上床位的醫(yī)院從243家增長到1 492家，增長6倍；關(guān)鍵醫(yī)療資源空間配置的均衡性沒有實質(zhì)提高，中心城區(qū)積聚的資源在不斷增加，比如從2010—2016年，上海醫(yī)院數(shù)、衛(wèi)計人員以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的泰爾指數(shù)還出現(xiàn)了上升的趨勢。(8)張錄法，李林青.上海市不同層級醫(yī)療資源空間配置均衡性研究[J].城市發(fā)展研究，2019，26(6)： 1-6.民眾就醫(yī)也是涌向大醫(yī)院，從服務(wù)量分布看，2000—2015年醫(yī)院入院人數(shù)占比從 66.9% 增長到76.4%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人數(shù)占比則從33%下降到19.2%。其結(jié)果是盡管政府投入巨大，但是“看病貴、看病難”并未取得實質(zhì)成效，遠未達到應(yīng)該達到的效果。隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，吸煙、過量飲酒、缺乏運動等不健康生活方式以及高脂、高糖、高鹽的飲食結(jié)構(gòu)造成高血壓等慢性病正呈井噴式增長，國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，中國居民慢性病患病率由2003年的12.33%上升到2013年的24.52%，十年增長了一倍。社會的大環(huán)境催生一種不健康的現(xiàn)象即居民年輕時為提高收入“拿命換錢”，老年時為保持健康而“過度醫(yī)療”。我國人均健康資本存量VSLY(Value of a Statistical Life-Year)近十年來漲幅不大，徘徊在13.5萬元左右，反映出長期以來我國居民在健康投入上的不足。(9)郝楓，張圓.“健康中國”視域下我國居民健康資本測度[J].人口與經(jīng)濟，2019(1)： 14-30.

在這個階段，影響健康的各個子系統(tǒng)在健康導(dǎo)向方面進一步分化。自然社會環(huán)境子系統(tǒng)對健康的負面影響越發(fā)明顯，醫(yī)療衛(wèi)生子系統(tǒng)在曲折中前行。社會子系統(tǒng)的非健康導(dǎo)向也越發(fā)明顯，經(jīng)濟子系統(tǒng)對生態(tài)和社會等的制約甚至壓制作用仍在，整體系統(tǒng)呈現(xiàn)出更加復(fù)雜的耦合效應(yīng)。這段時間，嬰兒死亡率下降到0.54%，孕產(chǎn)婦死亡率下降到0.020 1%，與發(fā)達國家的水平逐漸接近但還有一定距離。人均期望壽命從2000年的71.4歲增長到了2015年的76.34歲，年平均增長0.33歲，比上一階段略高。健康問題已經(jīng)成為全社會重要的隱患，我國亞健康人數(shù)約占全國人口的70%。肺結(jié)核、血吸蟲病等傳統(tǒng)傳染病以及艾滋病等新型傳染病都給我們帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

綜觀新中國成立后我國衛(wèi)生健康戰(zhàn)略的演進過程可知，一個國家健康成果的取得需要各個子系統(tǒng)在健康導(dǎo)向方面的一致性發(fā)展。從我國各個子系統(tǒng)單獨來看，主要子系統(tǒng)都是健康導(dǎo)向的，比如新中國成立后我國在政治政策方面對人民健康給予了持續(xù)的高度重視；經(jīng)濟方面的持續(xù)發(fā)展為人民生活改善奠定了堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)，也為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)鍵資源，比如醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生人員、病床以及醫(yī)療設(shè)備設(shè)施改觀提供了條件；社會方面一直推進優(yōu)生優(yōu)育、民眾的衛(wèi)生習(xí)慣和家居環(huán)境等的持續(xù)改善。但如果從系統(tǒng)整體來看，除了第一個階段之外，其他兩個階段中各個子系統(tǒng)并未能實現(xiàn)這種健康導(dǎo)向的一致性。其中突出的教訓(xùn)是過于強化了外延式、粗放式經(jīng)濟增長，而對醫(yī)療衛(wèi)生、生活方式、自然、社會等子系統(tǒng)起到了不正確的引導(dǎo)、制約甚至反制作用，致使經(jīng)濟方面取得的巨大成績未能在健康中國方面得到同步體現(xiàn)。

二、 當(dāng)前健康中國戰(zhàn)略實施中的機遇與挑戰(zhàn)

(一) 機遇

2015年，黨的十八屆五中全會提出要建設(shè)“健康中國”。2016年8月19日至20日全國衛(wèi)生與健康大會在北京召開，這是新世紀(jì)以來第一次召開全國衛(wèi)生與健康大會，習(xí)近平總書記發(fā)表重要講話。2016年8月26日，中共中央政治局召開會議，審議通過“健康中國2030”規(guī)劃綱要。2016年10月中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。2017年，黨的十九大作出“中國特色社會主義進入了新時代”的重大政治判斷，提出“以人民為中心”的發(fā)展理念。這既是對十一屆三中全會確立的“以經(jīng)濟建設(shè)為中心”的歷史繼承，更是響應(yīng)時代需求，應(yīng)對社會主要矛盾變化的發(fā)展、超越和偉大創(chuàng)新。 在這樣的理念下，黨的十九大報告再次強調(diào)實施健康中國戰(zhàn)略，在此后的機構(gòu)改革中，2018年國務(wù)院正式組建國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局等機構(gòu)，以便更好地保障健康中國戰(zhàn)略的實施。2019年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于實施健康中國行動的意見》，成立健康中國行動推進委員會，并以國務(wù)院辦公廳的名義發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)健康中國行動組織實施和考核方案的通知》，以健康中國行動推進委員會的名義發(fā)布《健康中國行動(2019—2030年)》，構(gòu)成了健康中國行動總的系列文件。

宏觀方面，黨的十八大提出了全面推進經(jīng)濟建設(shè)、政治建設(shè)、文化建設(shè)、社會建設(shè)、生態(tài)文明建設(shè)五位一體的總布局。黨的十九大和十九屆四中全會進一步提升，提出我國經(jīng)濟已由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，要全面貫徹新發(fā)展理念，推動經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展；堅持和完善人民當(dāng)家作主制度體系、堅持和完善中國特色社會主義法治體系、堅持和完善中國特色社會主義行政體制，構(gòu)建職責(zé)明確、依法行政的政府治理體系；提高保障和改善民生水平，加強和創(chuàng)新社會治理，堅持和繁榮發(fā)展社會主義先進文化，廣泛開展全民健身活動，加快推進體育強國建設(shè)；堅持和完善生態(tài)文明制度體系，踐行綠水青山就是金山銀山的理念，實行最嚴(yán)格的生態(tài)環(huán)境保護制度，全面建立資源高效利用制度?；ヂ?lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的發(fā)展為解決衛(wèi)生健康的問題提供了新的思路和途徑。

微觀方面，近幾年尤其是十九大以來醫(yī)藥衛(wèi)生體系的改革取得了進一步的成果。政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的作用進一步明確，政府的衛(wèi)生投入在2018年已達1.64萬億元。醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、床位數(shù)、衛(wèi)生人員的數(shù)量不斷增加，衛(wèi)生服務(wù)供給能力明顯增強。藥品和醫(yī)用耗材的零加成政策全面實施，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制進一步理順；基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的軟硬件水平不斷提升，服務(wù)能力明顯增強，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等改革舉措不斷實施，分級診療在某些區(qū)域已經(jīng)取得一定進展，多點執(zhí)業(yè)等政策進一步激發(fā)醫(yī)生的活力，互聯(lián)網(wǎng)診療、遠程診療等也獲得較好的推廣。醫(yī)療保障體系不斷完善，藥品帶量采購、國家談判，耗材集中采購以及異地醫(yī)保直接結(jié)算等推動全民醫(yī)保的水平和質(zhì)量不斷提升。基于我國完整的產(chǎn)業(yè)鏈，我國醫(yī)藥行業(yè)能力和水平也不斷提升，我國已是世界第一大原料藥生產(chǎn)國，也是全球醫(yī)療器械的重要生產(chǎn)基地，在多種中低端醫(yī)療器械產(chǎn)品領(lǐng)域，產(chǎn)量都位居世界第一，比如口罩產(chǎn)量占全世界的50%以上。全國生態(tài)環(huán)境質(zhì)量總體改善，2019年度我國環(huán)境空氣質(zhì)量改善成果基本鞏固，水環(huán)境質(zhì)量持續(xù)改善，土壤環(huán)境風(fēng)險得到基本管控。民眾生活水平不斷提升，2020年底將全面脫貧，弱勢群體的生活保障將更加堅實。民眾對健康越來越重視，投入越來越多，2014年到2018年，中國的大健康產(chǎn)業(yè)整體營收保持增長，2018年營收規(guī)模超過5萬億元，預(yù)計2020年將超過9萬億元，增幅達32.1%。

此外，本次新冠肺炎疫情就像放大鏡，既展現(xiàn)了我國當(dāng)前在健康中國建設(shè)方面的良好基礎(chǔ)，比如迅速增加的口罩、防護服等產(chǎn)能，火速建立并投入實戰(zhàn)的火神山、雷神山和方艙醫(yī)院以及各地在保證當(dāng)?shù)乜挂叩耐瑫r還能抽調(diào)出的援鄂醫(yī)療隊等；也充分暴露了健康中國建設(shè)過程中的突出問題，讓全國上下認識到健康中國的重要性和緊迫性以及每個人、每個主體的廣泛責(zé)任性，這些綜合基礎(chǔ)以及社會共識的形成，為健康中國又好又快推進開啟了難得的機會之窗。

(二) 挑戰(zhàn)

1. 百年未有之變局，各種風(fēng)險疊加。當(dāng)前我國面臨著全世界所有國家從來沒有應(yīng)對過的狀況。社會主義市場經(jīng)濟還處于初期階段，但經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，工業(yè)化處于從大國到強國的關(guān)鍵階段，城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程加快，人口的慢病化日益嚴(yán)重；不斷增加的城鄉(xiāng)人口流動，航空、高鐵、高速公路構(gòu)成的愈發(fā)快捷的交通網(wǎng)絡(luò)，使得來自國內(nèi)外的新發(fā)傳染病保持著較高的流行風(fēng)險。生態(tài)環(huán)境問題雖然已經(jīng)觸底，但是形勢依然嚴(yán)峻，2015年P(guān)M2.5年均濃度，我國為 57.2 μg/m3， 高收入國家平均值為16.3 μg/m3，我國是高收入國家平均值的2.5倍。不良生活方式如吸煙、飲酒、飲食無節(jié)制及體力活動不足等導(dǎo)致慢病發(fā)病率持續(xù)上升。據(jù)預(yù)測，2025年，全國慢性病達標(biāo)率將下降至38.8%，東部沿海省份的達標(biāo)率更將降至10%以下，形勢極為嚴(yán)峻，尤其是兒童肥胖率的劇增。持續(xù)的社會經(jīng)濟變革、收入差距的拉大、高房價、人際信任的缺失，是心理疾患的主要危險因素。這些因素既各自發(fā)揮作用，更相互影響、相互作用，產(chǎn)生極其復(fù)雜的耦合效應(yīng)。

2. 理念、觀念和行為的慣性。健康中國的建設(shè)意味著整個國家和社會發(fā)展理念、個體的觀念以及各個主體行為方式的改變。但是經(jīng)過改革開放40多年的強化，政府“唯GDP”的政績觀、企業(yè)唯規(guī)模利潤的增長觀、民眾唯金錢的利益觀都難以在短期內(nèi)停止、結(jié)束甚至消除。由此導(dǎo)致的巨大的行為慣性還會在較長一段時間內(nèi)存在。以醫(yī)療服務(wù)提供體系為例，盡管新醫(yī)改一直推動分級診療、強基層，嚴(yán)控大醫(yī)院的數(shù)量，讓大醫(yī)院擺脫對診療量的依賴，但實際上超級醫(yī)院卻越來越多，越來越大，而且大醫(yī)院依然無法走內(nèi)涵式發(fā)展道路，依然不舍得放棄診療病人的數(shù)量，有些擴張過大的醫(yī)院甚至開始變本加厲地虹吸病人。而患者雖然經(jīng)常抱怨在大醫(yī)院看病難、看病貴，但是民眾潛意識里面還是更認可高等級醫(yī)院，所以很多常見病甚至慢性病患者首診時還是更傾向于直接去醫(yī)院，而需要往下轉(zhuǎn)診時，很多患者也不愿配合，增加了下轉(zhuǎn)的困難。

3. 短期內(nèi)各個子系統(tǒng)之間的步伐一致難度很大。從長期看，五位一體具有內(nèi)在的一致性，如果經(jīng)濟實現(xiàn)了高質(zhì)量發(fā)展，比如進入工業(yè)4.0階段，就可以在耗費較少物質(zhì)資源和人力資源的情況下形成堅實且持續(xù)的經(jīng)濟基礎(chǔ)，進而就可以實現(xiàn)經(jīng)濟和生態(tài)的雙豐收。同時，持續(xù)的物質(zhì)財富積累和人力資源的合理釋放，可以把更多的資源和精力投入到社會建設(shè)和文化建設(shè)之中，這樣社會必然更加有秩序、有溫度，也能夠在新的領(lǐng)域比如文化產(chǎn)業(yè)等領(lǐng)域產(chǎn)生新的活力，進而產(chǎn)生新的更加高質(zhì)量的經(jīng)濟增長極。社會的整體發(fā)展也會進一步推動國家和行政治理的現(xiàn)代化，形成更好的政府、市場和社會的關(guān)系，進一步形成有助于健康中國的良性的五位一體的正循環(huán)。但是，實際的狀況是各個領(lǐng)域的發(fā)展難以實現(xiàn)跳躍，短期內(nèi)往往存在著一定的矛盾。如果不能理性看待、正確對待，可能就會延長惡性循環(huán)的時間，從而阻礙健康中國的構(gòu)建。從中觀領(lǐng)域來看，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個領(lǐng)域的協(xié)同改革也存在類似的困境。

4. 民眾的健康期望和要求越來越高。隨著收入的提高，民眾對健康的重視程度大大提升。十九大報告提出要滿足“人民日益增長的美好生活需要”的論述，也被片面解讀為不切實際的看病要免費、大病小病可以自由方便選擇頂級醫(yī)院、頂級專家等，但與之同時卻不想受到適當(dāng)?shù)暮侠砑s束，而且不注意提升自身科學(xué)健康素養(yǎng)，對于自身存在的健康隱患并不重視甚至任其發(fā)展。統(tǒng)計顯示，中國成年人高血壓知曉率約42.7%，絕大部分受訪者無法回答出正常的血壓范圍，對慢性疾病的判別和危害普遍缺乏了解。國家衛(wèi)生健康委2019年全國健康素養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果顯示，我國居民健康素養(yǎng)水平僅為19.17%。

三、 推動健康中國戰(zhàn)略落實的路徑和舉措

“沒有全民健康，就沒有全民小康。”2020年是決勝全面小康、決戰(zhàn)脫貧攻堅的收官之年，也是實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯之年。然而一場突如其來的新冠肺炎疫情給這場攻堅戰(zhàn)出了道“加試題”，讓國人更加認識到健康的可貴。但是正如前述，健康中國的建設(shè)既面臨機遇又面臨著重重挑戰(zhàn)。為了盡快落實健康中國戰(zhàn)略，就必須充分遵循過去70多年的經(jīng)驗，吸取之前的教訓(xùn)，從系統(tǒng)的視角出發(fā)，強力、科學(xué)、統(tǒng)籌推動各個相關(guān)子系統(tǒng)在系統(tǒng)內(nèi)和系統(tǒng)間盡快實現(xiàn)健康導(dǎo)向下的內(nèi)在一致性。

1. 夯實黨發(fā)揮總攬全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導(dǎo)核心作用。全面推進健康中國，要實現(xiàn)“全面”，就是要在黨中央的集中領(lǐng)導(dǎo)下，調(diào)動全黨、全國、全軍、全社會的力量推動健康中國建設(shè)，充分發(fā)揮黨總攬全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導(dǎo)核心作用。因為健康領(lǐng)域幾乎涵蓋所有部委，為了有效推動相關(guān)工作就必須有強有力的跨部門領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。從這次疫情防控來看，中央在第一時間成立的中央應(yīng)對新型冠狀病毒感染肺炎疫情工作領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)揮了重要作用。當(dāng)前，在健康領(lǐng)域也有兩個跨部門的機構(gòu)，分別是2008年為了推進新醫(yī)改而成立的國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組以及2019年成立的健康中國行動推進委員會。從本次疫情的防控以及前幾年健康中國的推進過程來看，可能需要成立中共中央層面的領(lǐng)導(dǎo)小組(或委員會)，從而可以在更大范圍和更高層次上加強對健康中國的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署和統(tǒng)籌推進。

2. 堅持以人民為中心，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以健康統(tǒng)籌“五位一體”總體布局。把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，首先要把健康優(yōu)先體現(xiàn)在政治、經(jīng)濟、社會、文化和生態(tài)建設(shè)的全方面、全過程，必須系統(tǒng)統(tǒng)籌，不能繼續(xù)沿襲諸如經(jīng)濟優(yōu)先帶來的內(nèi)在沖突性。把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，具體執(zhí)行中要在各項發(fā)展規(guī)劃中突出健康目標(biāo)，并把健康目標(biāo)作為重要的考核指標(biāo)。不僅把健康融入新的政策，還要適度引領(lǐng)和校準(zhǔn)相關(guān)政策，盡快修訂或者終止與健康中國戰(zhàn)略相違背的舊的公共政策，并實現(xiàn)新的公共政策與健康中國建設(shè)的激勵相容性。需要強調(diào)的是，健康中國建設(shè)是民生工程，需要實實在在的財政保障。因此，進入經(jīng)濟新常態(tài)后，日益從緊的財政投入必須優(yōu)先投入、足額投入到健康維護及促進相關(guān)領(lǐng)域，方能切實維護人民健康權(quán)益，不能僅僅成為“嘴皮子”工程。

3. 落實“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的理念，確保醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革又好又快發(fā)展。新醫(yī)改雖然取得了不少進展，但是總體上還是重治療、輕預(yù)防。從具體的指標(biāo)看，顯性的指標(biāo)要遠遠好于隱性的指標(biāo)，政府一己之力能夠控制的指標(biāo)要遠遠好于需要和其他主體協(xié)同的指標(biāo)。進一步分析可知，醫(yī)藥衛(wèi)生體系內(nèi)部子系統(tǒng)的改革步伐尚不協(xié)調(diào)。如果從“四梁”角度審視，醫(yī)藥和醫(yī)保的改革進展要好于醫(yī)療和公共衛(wèi)生的進展。疫情背景下，這些情況已經(jīng)暴露得非常清晰。為了推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革又好又快開展，接下來，必須盡快落實“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的理念，在以下幾個方向做更多探索：

(1) 加快“四梁”之間的協(xié)同。一是加快公共衛(wèi)生體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展改革及協(xié)同。疫情的發(fā)生，肯定會推動這兩個體系的發(fā)展，但是如果處理不當(dāng)，很可能形成各自獨自擴張的局面，這是要特別引起警惕的。這兩個體系必須要統(tǒng)籌發(fā)展，要把有限的財政投入最需要發(fā)展的地方，重點是完善醫(yī)療機構(gòu)和疾控機構(gòu)的協(xié)同體制機制、培養(yǎng)醫(yī)防融合的復(fù)合型人才、完善傳染病“網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)”以及構(gòu)建平戰(zhàn)結(jié)合型醫(yī)療服務(wù)體系等。二是如何處理好三醫(yī)之間的協(xié)同，這個“老大難”問題現(xiàn)在依然未能形成有效合力?，F(xiàn)在的關(guān)鍵是公立醫(yī)院的改革相對滯后，必須要統(tǒng)籌謀劃，加快這項改革。三是在區(qū)域一體化的背景下，要實現(xiàn)跨區(qū)域的協(xié)同，比如公共衛(wèi)生要聯(lián)防聯(lián)控、異地就醫(yī)的直接結(jié)算要繼續(xù)深化優(yōu)化協(xié)同。

(2) 長期堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。毫不動搖地把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，正確處理政府與市場、基本與非基本的關(guān)系，絕不走全盤市場化、商業(yè)化的路子。政府承擔(dān)好公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)等組織管理職責(zé)，切實履行好領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理和監(jiān)督的辦醫(yī)責(zé)任。要清醒認知公共衛(wèi)生體系建設(shè)的長期性，必須按照50年甚至100年一遇的標(biāo)準(zhǔn)進行建設(shè)運營，不能10年、20年沒有重大疫情就認為天下太平。

(3) 推動分級診療體系盡快落地。首先，嚴(yán)格控制醫(yī)院尤其是大醫(yī)院的進一步擴張，在控制醫(yī)院規(guī)模的基礎(chǔ)上，推動公立醫(yī)院急診外其他門診的全部預(yù)約。其次，進一步推動醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)資源下沉。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要進一步做大做強自己的優(yōu)勢，做好簽約服務(wù)，深化簽約服務(wù)的內(nèi)容，逐步實現(xiàn)對簽約居民的全周期健康管理，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)黏性。最后，充分利用大家對在線診療的接納和認可，利用在線診療助推分級診療。

4. 持續(xù)改善民眾的直接生活工作環(huán)境。國家要繼續(xù)加大工作力度和投入，著力解決和民眾健康密切相關(guān)的自然環(huán)境問題，開展重點區(qū)域內(nèi)的疾病與環(huán)境關(guān)系專項調(diào)查，建立環(huán)境與健康損害預(yù)防應(yīng)急體系，開展不同污染物對人體損害的評估，將對人體健康有影響的污染物納入環(huán)境監(jiān)測項目中。倡導(dǎo)并積極實施垃圾分類等工作，從源頭上改善人居環(huán)境。調(diào)動社區(qū)群眾參與健康促進行動的積極性，營造社區(qū)居民共建健康城區(qū)、共享健康社區(qū)的良好氛圍。鼓勵各類機構(gòu)創(chuàng)新工作方式，比如在大城市推動在線辦公，減少民眾不必要的出行以及耗費在上下班途中的時間和精力；堅持房住不炒，推進產(chǎn)城融合、租售同權(quán)、子女入學(xué)等改革，減少社會性焦慮。加強社會心理服務(wù)體系建設(shè)，培育自尊自信、理性平和、積極向上的社會心態(tài)。

5. 引導(dǎo)民眾的健康理念和健康行為。以新冠肺炎疫情應(yīng)對中形成的社會共識為契機，強化社區(qū)居民個人健康意識，樹立每個人是自己健康的第一責(zé)任人意識。引導(dǎo)群眾切實強化防病知識、提高健康素養(yǎng)，盡快養(yǎng)成科學(xué)、健康的生活習(xí)慣。讓每一個民眾，都能根據(jù)自己的實際情況，開展適合的健康促進行動。充分利用好當(dāng)下民眾對社區(qū)初步認可的契機，秉承積極主動、及時正面、全面普及、重點突破的原則，加深群眾對社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等政策以及當(dāng)前強基層改革舉措的理性認知，引導(dǎo)患者接受社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的科學(xué)就醫(yī)理念。

健康福祉不僅僅是中華民族更是人類的共同目標(biāo)，在當(dāng)今世界這個開放的復(fù)雜巨系統(tǒng)中，健康需要全人類的努力，任何一個國家和民族都不能獨善其身。經(jīng)歷新冠疫情一役，我們已經(jīng)成為事實上的人類衛(wèi)生健康共同體。但是，人類不僅僅要共同面對傳染病的防控，還要解決影響健康的其他子系統(tǒng)比如環(huán)境、生態(tài)、生活等突出問題，這需要各個國家合理分工、有效協(xié)同、休戚與共。只有國內(nèi)的“小同”加上世界的“大同”，一個國家的健康戰(zhàn)略才能切實實現(xiàn)，也才能切實實現(xiàn)人類衛(wèi)生健康共同體戰(zhàn)略。