韓 磊 李 鵬 楊繼濤 傅慶濤 張思寧 聶 飛 王 磊 李澤樹(shù)

北大醫(yī)療魯中醫(yī)院胸心血管外科，山東 淄博 255400

大隱靜脈曲張是一種常見(jiàn)下肢靜脈疾病，其發(fā)病率高且發(fā)病人群廣泛[1]。大隱靜脈曲張是下肢靜脈功能不全的表現(xiàn)，若處理不及時(shí)可因長(zhǎng)期淤血出現(xiàn)下肢皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥。大隱靜脈曲張通常采用傳統(tǒng)外科手術(shù)，即大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合主干剝脫術(shù)，但其具有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、手術(shù)瘢痕大、風(fēng)險(xiǎn)較高等缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，大隱靜脈曲張也出現(xiàn)了多種腔內(nèi)治療方法[2]，腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療靜脈曲張療效顯著[3]。本研究探討環(huán)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢大隱靜脈曲張患者臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-08 至2020-01 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院收治環(huán)激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張201 例。男性93 例，女性108 例，平均年齡（54.1±9.8）歲；雙側(cè)41 例，左側(cè)91 例，右側(cè)69 例，共242 條肢體；主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張、下肢活動(dòng)后脹痛或沉重感、小腿足靴區(qū)皮膚色素、潰瘍形成、局部皮炎表現(xiàn)。根據(jù)國(guó)際靜脈聯(lián)盟即臨床、病因、解剖部位及病理（clinical etiology anatomy pathology，CEAP）分級(jí)：C2 級(jí)30 條、C3 級(jí)55條、C4 級(jí)79 條、C5 級(jí)56 條、C6 級(jí)22 條。

1.2 手術(shù)方案

所有患者入院均行下肢血管彩色多普勒超聲檢查、心臟彩色多普勒超聲檢查及發(fā)泡實(shí)驗(yàn)（分流＜10 個(gè)氣泡）。針對(duì)于股靜脈反流重度、反復(fù)復(fù)發(fā)、皮膚潰瘍嚴(yán)重者，行下肢靜脈造影排除髂靜脈及腔靜脈病變。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均行血常規(guī)、生化、凝血功能檢查，排除手術(shù)禁忌。調(diào)整血壓、血糖。局部紅腫潰瘍者給予換藥、硫酸鎂濕敷。術(shù)前標(biāo)記筆沿明顯曲張靜脈標(biāo)記，術(shù)前常規(guī)禁飲食。

1.2.2 手術(shù)方法

采用靜脈復(fù)合麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。超聲定位下于患肢內(nèi)踝外上方穿刺大隱靜脈主干近心端，置入6 F 鞘管，沿鞘管置入環(huán)激光光纖，順利到達(dá)腹股溝區(qū)股隱匯合處遠(yuǎn)心端1 cm 處備用。膝關(guān)節(jié)上方結(jié)扎壓脈帶，小腿前內(nèi)側(cè)明顯曲張靜脈，給予穿刺一次性靜脈輸液針（單翼，0.55×18.00），確定輸液針位于血管內(nèi)，然后按空氣∶液體＝4 ∶1 比例制備泡沫硬化劑（聚多卡醇注射液 2 ml：20 mg），將其注入靜脈血管內(nèi)，局部加壓。超聲定位下沿大隱靜脈主干注入麻醉腫脹液，激光（8 W 功率）持續(xù)工作狀態(tài)下光纖由近端向遠(yuǎn)端以0.33 cm/s 推進(jìn)，表面應(yīng)用冰鹽水紗布加壓，復(fù)行彩色多普勒超聲顯示大隱靜脈主干閉合良好。針對(duì)于股靜脈反流明顯患者，術(shù)中超聲定位于腹股溝區(qū)切1～2 cm 切口，游離大隱靜脈主干，給予雙線(xiàn)結(jié)扎，逐層縫合切口，左下肢應(yīng)用自粘性彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后管理

患者術(shù)后需平臥6 h 后進(jìn)食，并下地活動(dòng)（局部麻醉患者無(wú)特殊要求）。術(shù)后常規(guī)采用低分子肝素預(yù)防血栓形成，給予改善靜脈回流藥物治療。對(duì)于下肢存在潰瘍創(chuàng)面者，適當(dāng)給予抗生素口服。術(shù)后第3 天拆開(kāi)彈力繃帶換藥后更換彈力繃帶，共加壓7 d。1 周復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲同時(shí)更換彈力襪（Ⅱ級(jí)）佩戴3～6 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及隨訪(fǎng)

術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)治療情況和患者住院時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查下肢血管彩色多普勒超聲，3 個(gè)月后采用電話(huà)隨訪(fǎng)。記錄患者下肢皮膚感覺(jué)異常、下肢皮膚淤斑、局部二次注入硬化劑、靜脈曲張復(fù)發(fā)、皮膚燒傷、皮膚壞死、血栓性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

患者手術(shù)成功率100%，術(shù)后均療效滿(mǎn)意。手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)蝹?cè)肢體（50.79±7.55）min，雙側(cè)肢體（68.25±8.57）min；術(shù)中出血量（6.23±3.11）ml；住院（5.40±1.33）d。

2.2 隨訪(fǎng)

242 支肢體共65 條發(fā)生術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：14.5%（35/242）下肢皮膚感覺(jué)異常（主要踝關(guān)節(jié)上方），8.7%（21/242）下肢皮膚淤斑，3.3%（8/242）局部二次注入硬化劑，0.4%（1/242）下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)皮膚燒傷、皮膚壞死、血栓性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成。皮膚淤斑考慮麻醉腫脹液穿刺，刺破血管，未行治療，隨訪(fǎng)觀(guān)察淤斑癥狀逐漸痊愈；復(fù)查血管彩色多普勒超聲顯示大隱靜脈局部再通1 例，給予二次手術(shù)閉合，術(shù)后效果滿(mǎn)意?；颊咝g(shù)后靜脈曲張消失、不適癥狀緩解，潰瘍逐漸愈合，色素沉著減輕，達(dá)到醫(yī)學(xué)美學(xué)效果，患者對(duì)治療效果滿(mǎn)意。

3 討論

近年來(lái)，隨著大隱靜脈曲張患者不斷增長(zhǎng)，且年輕患者增多，目前大隱靜脈曲張手術(shù)方式逐漸向微創(chuàng)改變[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)療器械不斷更新，針對(duì)于下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療手段日新月異，如透光直視旋切術(shù)（TriVex系統(tǒng)）、導(dǎo)管電凝術(shù)、腔內(nèi)射頻治療和腔內(nèi)激光治療[5]。

環(huán)激光治療靜脈血管曲張主要機(jī)理是光纖周?chē)难t蛋白吸收能量，通過(guò)組織汽化作用產(chǎn)生蒸汽氣泡，引起靜脈壁廣泛熱損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)膜變性失活，靜脈壁結(jié)構(gòu)破壞，損傷的血管壁纖維化，最終閉鎖靜脈，達(dá)到治療目的。我院自2017 年引進(jìn)環(huán)形激光系統(tǒng)（1470 nm）治療大隱靜脈曲張，該設(shè)備由高波長(zhǎng)的激光發(fā)生器和環(huán)形出光的特殊光纖共同組成，出光方式為360°均勻出光，能將能量均勻360°作用于血管壁。不需要高位結(jié)扎，術(shù)后無(wú)疼痛、淤斑、穿孔及減少隱神經(jīng)損傷。

本研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)成功率100%，術(shù)后均療效滿(mǎn)意。手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)蝹?cè)肢體（50.79±7.55）min，雙側(cè)肢體 （68.25±8.57）min；術(shù)中出血量（6.23±3.11）ml；住院（5.40±1.33）d，表明環(huán)激光聯(lián)合泡沫硬化劑具有良好手術(shù)治療情況。但隨訪(fǎng)過(guò)程中環(huán)激光治療下肢大隱靜脈曲張出現(xiàn)下肢皮膚感覺(jué)異常，主要不適部位分布于踝關(guān)節(jié)上方，初期考慮部分曲張明顯患者采用局部點(diǎn)狀剝脫造成隱神經(jīng)損傷，后期觀(guān)察發(fā)現(xiàn)未行局部剝脫單行激光治療患者仍存在皮膚感覺(jué)異常，觀(guān)察后不適癥狀逐漸緩解。綜合分析考慮踝關(guān)節(jié)上方隱神經(jīng)局部騎跨于大隱靜脈主干上方，行激光閉合主干血管時(shí)局部壓迫造成激光閉合血管產(chǎn)生熱量，熱量傳導(dǎo)造成隱神經(jīng)熱灼傷，后期神經(jīng)自我修復(fù)[6]。隨后行主干激光閉合時(shí)，尤其曲張靜脈較表淺患者小腿部行激光閉合時(shí)，加快光纖撤出速度同時(shí)局部覆蓋鹽水紗布，不予明顯壓力[7]。針對(duì)部分患者出現(xiàn)皮下淤斑[8]，主要表現(xiàn)為沿大隱靜脈主干的點(diǎn)片狀出血及輸液針穿刺點(diǎn)。考慮注射麻醉腫脹液過(guò)程中，刺破大隱靜脈主干血管，后期需聯(lián)合床旁超聲引導(dǎo)下行局部穿刺注射及血管穿刺，皮下淤斑病例明顯減少。發(fā)生大隱靜脈主干未完全閉合1 例，因患者個(gè)人原因術(shù)后未穿彈力襪繼續(xù)治療，術(shù)后23 個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)查彩色多普勒超聲檢查血管管徑較前縮小，再次給予激光閉合治療，術(shù)后隨訪(fǎng)效果滿(mǎn)意。其次，部分患者存在下肢靜脈曲張術(shù)后需要二次泡沫硬化劑注入，主要由于術(shù)前患者行下肢曲張血管標(biāo)記，術(shù)中患者取平臥位，雖扎止血帶，但效果欠佳，同時(shí)部分交通支，術(shù)前未行明確定位，術(shù)后復(fù)發(fā)，后期與超聲科協(xié)調(diào)后，術(shù)前行下肢血管彩超時(shí)針對(duì)交通支給予明確標(biāo)記，減少局部血管二次治療風(fēng)險(xiǎn)[9]。

下肢大隱靜脈曲張采用主干環(huán)激光光纖閉合（部分高位結(jié)扎）+側(cè)支穿通支泡沫硬化劑治療的手術(shù)方式，手術(shù)效果確切，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）對(duì)于部分曲張靜脈內(nèi)血栓患者，為防止血栓脫落，采用在腹股溝區(qū)切開(kāi)1.0～1.5 cm切口，首先行主干結(jié)扎，然后逆行送入激光光纖；（2）初期由于部分患者大隱靜脈穿刺困難，外科醫(yī)師穿刺不熟練，手術(shù)前由護(hù)士留置28 G 導(dǎo)管針，順向穿刺困難，利用超聲定位下從隱股交接處逆向穿刺；（3）針對(duì)于麻醉方式，初期開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)采用靜脈復(fù)合麻醉/腰麻，術(shù)后患者不適反應(yīng)增多及費(fèi)用高，后期采用鎮(zhèn)靜聯(lián)合局部麻醉，采用24 G 套管針枕芯，針芯較細(xì)、疼痛極輕。超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈主干多點(diǎn)注入麻醉腫脹液，生理鹽水500 ml、2%利多卡因注射液20 ml、鹽酸羅哌卡因注射液10 ml、5%碳酸氫鈉7.5 ml、腎上腺素 6 滴；（4）泡沫硬化劑藥物作用時(shí)間在30 s[10]，對(duì)于小腿部血管曲張明顯者，給予泡沫硬化劑注入后間隔1 min，局部頭皮針穿刺或采用20 ml 空針針頭，篩狀刺破局部皮膚，排出血管腔內(nèi)殘余硬化劑及血液，減少后期血液及硬化劑在血管內(nèi)淤積吸收；（5）鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，早期靜脈復(fù)合麻醉患者術(shù)后6 h 下地活動(dòng)；采用局部浸潤(rùn)麻醉后，患者即刻下地活動(dòng)，減少深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。對(duì)于評(píng)估后處于高凝狀態(tài)或術(shù)前存在淺靜脈血栓患者，術(shù)后口服利伐沙班10 mg ，1 天/片，持續(xù)兩周。

綜上所述，環(huán)激光治療大隱靜脈曲張是當(dāng)前先進(jìn)治療方案之一，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、美容效果顯著、術(shù)后即刻下地等多方面優(yōu)點(diǎn)，近期隨訪(fǎng)安全有效。目前針對(duì)此技術(shù)遠(yuǎn)期效果仍需大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。