顧光超 鄭月宏

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是一種位于頸動脈分叉的罕見腫瘤，也是常見的一種頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤[1]。根據(jù)腫瘤與頸動脈的關(guān)系，腫瘤通常被分為Shamblin Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[2]。手術(shù)是CBT 的主要治療方法，由于腫瘤血供豐富且與頸動脈和神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。近年來，隨著外科技術(shù)的進步和醫(yī)療器械的發(fā)展，CBT 的手術(shù)治療效果已得到顯著提高[4]。2019 年一項薈萃分析納入4 418 例CBT 患者，術(shù)后30 d 內(nèi)平均腦梗發(fā)生率為3.5%，平均病死率為2.3%，平均顱神經(jīng)損傷率為25.4%[4]。北京協(xié)和醫(yī)院血管外科目前已開展400 余例CBT 手術(shù)，圍術(shù)期腦梗發(fā)生率為3.7%，神經(jīng)損傷率為14%，圍術(shù)期無1 例死亡[5-7]。盡管如此，CBT 手術(shù)治療仍存在較高風險，影像學檢查和手術(shù)技巧的改進對提高CBT 治療效果有重要作用，本文就CBT 影像學檢查、治療進展等方面對CBT 外科治療進行綜述，以期為臨床治療提供指導。

1 影像學檢查

CBT 手術(shù)前需要充分的影像學檢查，評估腫瘤直徑大小、位置及其與周圍神經(jīng)血管的解剖關(guān)系，從而預測手術(shù)風險，指導手術(shù)方案制訂。常用的影像學檢查方法包括計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和多普勒超聲等[5]。目前CTA 應用較多，可清晰顯示腫瘤與頸動脈的包繞關(guān)系，大小形態(tài)及腫瘤位置。對于體積較大、與動脈包繞緊密的腫瘤，手術(shù)損傷頸內(nèi)動脈的風險較高，需考慮術(shù)中頸動脈搭橋的可能，術(shù)前也需評估自身血管條件，充分備血[3]。對于位置較高腫瘤需進一步完善顳骨計算機斷層掃描（computed tomography，CT）薄掃，評估腫瘤與顱底關(guān)系及是否侵蝕骨質(zhì)，指導手術(shù)入路和切除范圍的設(shè)計。DSA 可評估腫瘤大小和血供， 結(jié)合頸動脈球囊阻斷試驗，還可評估顱內(nèi)循環(huán)開放情況，預測術(shù)中阻斷頸動脈后出現(xiàn)腦梗死風險，更好指導術(shù)前準備和術(shù)中操作[8]。多普勒超聲簡單、無創(chuàng)，是術(shù)前篩查和術(shù)后隨訪的重要檢查手段[9]。經(jīng)顱多普勒超聲也可幫助評估顱內(nèi)循環(huán)，是重要的術(shù)前檢查。Dyna-CT、超聲造影等較新的影像技術(shù)在評估腫瘤內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系及供血動脈等方面表現(xiàn)良好[5]，未來可能進一步促進CBT 手術(shù)效果的提升。此外，對于體積巨大、侵犯側(cè)顱底、嚴重侵蝕血管的腫瘤，由于具有一定惡性概率，術(shù)前建議行全身影像學檢查除外轉(zhuǎn)移可能[10-11]。

2 外科治療進展

對于體積較小頸動脈黏連較輕的腫瘤，多數(shù)可行單純腫瘤剝離術(shù)。體積較大與頸動脈包繞緊密的腫瘤，單純將腫瘤與血管分離困難，術(shù)中必要時可結(jié)扎頸外動脈，有助于控制出血和降低手術(shù)難度。若術(shù)中損傷頸內(nèi)動脈，需對其進行重建以保證腦部血供。若頸內(nèi)動脈損傷較小，可行單純縫補或人工補片成形術(shù)。當腫瘤與頸內(nèi)動脈無法分離，需將頸內(nèi)動脈或頸動脈分叉與腫瘤一并切除，同時需行血管搭橋以重建腦部血流，橋血管可采用人工血管或自體大隱靜脈，其中后者較為常用[3]。搭橋過程中腦保護是較為重要的一個步驟，切除腫瘤前先將橋血管與頸總動脈行端側(cè)吻合，然后開放阻斷恢復腦部血流，繼續(xù)游離并暴露頸內(nèi)動脈遠端，再次阻斷頸動脈，將頸內(nèi)動脈遠端離斷并與橋血管行端端吻合，吻合完畢后開放阻斷，恢復大腦血流。最后可游離腫瘤并將之與受累頸內(nèi)動脈或頸動脈分叉一并切除[12]。此法在切除腫瘤之前預先重建頸內(nèi)動脈，與傳統(tǒng)先切除腫瘤再重建血管的方法比較，縮短了頸動脈阻斷時間，促進了腦保護。 頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流管的使用對腦保護亦有一定幫助[11]。對于體積巨大、位置較高的CBT，腫瘤暴露和遠端頸內(nèi)動脈的控制是手術(shù)的難點。應采用顳下窩入路切除侵犯側(cè)顱底的CBT，可有效暴露和控制腫瘤遠端頸內(nèi)動脈，實現(xiàn)腫瘤完整切除和血管重建[12]。

目前，腔內(nèi)技術(shù)也逐漸被應用于CBT 的手術(shù)切除。術(shù)前栓塞可明顯縮小腫瘤體積，減少術(shù)中出血和手術(shù)時間，但對于術(shù)后并發(fā)癥的改善尚存爭議[13]。頸外動脈覆膜支架可隔絕腫瘤血供，與術(shù)前瘤體栓塞異曲同工，目前尚無大樣本研究[14]。頸內(nèi)動脈支架可加強血管壁，減少術(shù)中牽拉、移動頸內(nèi)動脈時造成動脈的撕裂或破損，從而降低頸內(nèi)動脈重建率，但目前尚只有小樣本報道[15]。對于重建頸內(nèi)動脈困難，或難以耐受頸動脈阻斷的患者，可術(shù)前預置頸內(nèi)動脈覆膜支架，術(shù)中可沿支架將腫瘤切除并縫合固定支架于頸內(nèi)動脈近端和遠端，采用覆膜支架對損傷的頸內(nèi)動脈進行重建。

3 展望

雖然CBT 手術(shù)效果已得到顯著提升，但仍存在以下問題：（1）神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，CBT 手術(shù)腦梗發(fā)生率和病死率近年來明顯下降，但神經(jīng)損傷發(fā)生率仍較高[3]；因此需要熟悉并掌握頸部解剖，同時改進手術(shù)技巧以降低神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率，更好規(guī)范和提高術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥管理和康復治療。（2）影像學技術(shù)有待提升，進一步創(chuàng)新影像學檢查手段，更充分評估腫瘤性質(zhì)特點及與周圍組織解剖關(guān)系，有助于更好評估手術(shù)風險和制訂手術(shù)方案。（3）手術(shù)技巧有待提升，雖然CBT 外科技術(shù)已得到明顯提升，但仍有很多復雜CBT 處理較為困難，包括體積巨大、侵犯側(cè)顱底腫瘤，以及質(zhì)地堅硬、難以解剖分離腫瘤等，需要進一步提升手術(shù)技巧。同時，腔內(nèi)技術(shù)包括術(shù)前栓塞和頸動脈支架在CBT 手術(shù)切除中具有一定意義，但目前應用較少，未來需進一步研究明確其價值。（4）臨床分型有待改進，腫瘤的高度是影響手術(shù)難度危險因素[16]，但目前Shamblin 分型僅考慮腫瘤與頸動脈的包繞關(guān)系，在預測術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定局限性[17]。因此，現(xiàn)有臨床分型需進一步改進，以更好地預測手術(shù)風險和指導手術(shù)方案?？傊?，CBT 是一種手術(shù)風險較高的疑難雜癥，不斷改進手術(shù)技巧、影像技術(shù)和臨床分型有助于進一步降低手術(shù)并發(fā)癥，提高外科治療效果。