盧庭義，董 俊

（1.重慶市中醫(yī)院心腦功能檢查室，重慶 400021；2.重慶市中醫(yī)院腫瘤科，重慶 400021）

1 概 述

對(duì)于依賴心臟起搏器的患者而言，以往常規(guī)的右心室心尖部起搏多數(shù)會(huì)造成其心室與心肌細(xì)胞重構(gòu)，從而提高了心房顫動(dòng)及心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)還提高了死亡率。而針對(duì)右心室其他部位進(jìn)行起搏亦難以取得較佳的效果。目前，有研究證實(shí)對(duì)左束支阻滯患者應(yīng)用雙心室起搏的心臟再同步治療（CRT）可取得理想的臨床療效，但此方法具有較高的無反應(yīng)率，對(duì)于合并右束支阻滯或QRS時(shí)限正常的患者一般無法獲益[1]。希氏束起搏的理念是在1970年由Narula等首次提出，其在室間隔膜部上（高于三尖瓣環(huán)）放置多極導(dǎo)管，從而完成了人工永久性希氏束起搏[2]。近些年，隨著手術(shù)器械與醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床已越發(fā)重視希氏束起搏。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)對(duì)于阻滯部位位于希氏束以下的患者，在希氏束分支左束支上設(shè)置起搏點(diǎn)，可以越過阻滯部位起搏，取得較佳的治療效果，且相較于希氏束，其起搏閾值更低[3]。因此，本文就此對(duì)希氏束及其束支起搏治療的臨床應(yīng)用進(jìn)行報(bào)道，如下。

2 希氏束及其束支起搏的臨床應(yīng)用

隨著不斷完善的起搏器器材與人們持續(xù)追求的生理性起搏，新興手術(shù)方式希氏束及其束支起搏已愈發(fā)受到關(guān)注，下面從希氏束及其束支起搏的可行性、安全性及有效性進(jìn)行分析。

2.1 希氏束及其束支起搏的可行性

在早些年，由于受到手術(shù)器械與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的影響，希氏束起搏的平均成功率在65%左右，但隨時(shí)術(shù)者持續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)與逐漸完善的手術(shù)器械，如今的手術(shù)成功率在90%左右[4]。有相關(guān)研究表明[5]：在起搏器閾值方面，希氏束起搏的閾值為（1.30±0.85）V顯著高于常規(guī)右心室起搏閾值（0.59±0.42）V，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[6]：相較于非選擇希氏束起搏，選擇性希氏束起搏的起搏閾值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.5 V比1.3 V，P＜0.05），且其QRS波振幅更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.4 mV比11.3 mV，P＜0.05）。

2.2 希氏束及其束支起搏的安全性

有學(xué)者發(fā)表薈萃分析表明[7]：希氏束起搏的主要安全性問題包括缺少起搏療效、傳導(dǎo)出口阻滯及導(dǎo)線移位，此分析研究發(fā)現(xiàn)，最常見的并發(fā)癥是因起搏閾值電壓增高或?qū)Ь€移位所造成的導(dǎo)線更換或復(fù)位，然后是早期損耗而造成的更換起搏器，其他并發(fā)癥還有傳導(dǎo)出口阻滯、起搏閾值電壓增高及囊袋感染等。而關(guān)于左束支起搏方面，目前較少有相關(guān)研究，未見安全性相關(guān)報(bào)道。

2.3 希氏束及其束支起搏的有效性

希氏束起搏是通過正常的電活動(dòng)傳導(dǎo)通路進(jìn)行下傳，其具有雙心室及生理性同步收縮特點(diǎn)，可有效預(yù)防因起搏因素所造成的心功能不全，且對(duì)比右心室起搏，希氏束起搏可顯著改善患者短期與長期的心功能。有學(xué)者選擇16例經(jīng)房室結(jié)消融后的房顫患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用希氏束起搏患者的QRS時(shí)限為（118.78±9.87）ms顯著低于應(yīng)用常規(guī)右心室起搏患者的（180.12±17.56）ms，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[8]。而在治療伴有束支阻滯患者時(shí)，有學(xué)者納入29例具有CRT適應(yīng)證的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用雙心室起搏與希氏束起搏患者的生活質(zhì)量評(píng)分、心電圖QRS時(shí)限、6min步行試驗(yàn)及心功能等方面均較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩者之間并無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示對(duì)于心衰伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的患者而言，應(yīng)用希氏束起搏可取得與雙心室起搏相同甚至更好的臨床療效[9]。另外，在左束支起搏方面，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]：有1例患者接受了雙室起搏CRT后，其臨床癥狀未見改善，而在接受左束支起搏治療后，其在1年時(shí)間內(nèi)未由于心衰而再接受住院治療，且該患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）由原先的32%提高至62%，紐約心功能分級(jí)由原先的IV級(jí)升至I級(jí)，腦鈉肽（BNP）由原先的579 pg/mL下降至21 pg/mL，左心室舒張末容積由原先的75 mm下降至40 mm，說明可取得較為理想的臨床療效。

3 小 結(jié)

希氏束及其束支起搏是近些年興起的起搏方法，其電刺激是經(jīng)正常傳導(dǎo)通路進(jìn)行下傳，故屬于真正的生理性起搏方式，其可糾正束支傳導(dǎo)阻滯，并具有與常規(guī)右心室起搏不分上下的起搏閾值，同時(shí)此起搏方法還可有效提高患者的生活質(zhì)量，改善其心功能。因此，希氏束及其束支起搏已越來越得到臨床的重視，相信在未來隨著術(shù)者持續(xù)積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與不斷完善手術(shù)器械，希氏束及其束支起搏會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床，成為患者生理性起搏的優(yōu)選方案。