李瑞芳 耿霞

【摘要】對(duì)一例急性腦梗死患者左下肢靜脈潰瘍處傷口進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括根據(jù)TIME原則使用橡皮生肌膏聯(lián)合藻酸鹽敷料對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，以及對(duì)患者進(jìn)行全身營養(yǎng)支持和干預(yù)。經(jīng)過21d、8次換藥，患者傷口基本愈合。

【關(guān)鍵詞】下肢靜脈潰瘍;橡皮生肌膏;藻酸鹽;傷口護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）11-0272-01

下肢靜脈潰瘍的主要發(fā)病機(jī)制為靜脈血流不正常（包括靜脈反流與回流受阻）導(dǎo)致的靜脈高壓，長時(shí)間的、持續(xù)性的靜脈高壓會(huì)對(duì)小腸的腓腸肌泵功能造成傷害，進(jìn)而引發(fā)毛細(xì)血管通透性增加與擴(kuò)張， 而毛細(xì)血管通透性增加會(huì)致使血管內(nèi)容物（血紅蛋白、血漿以及紅細(xì)胞等）的漏出增加，從而導(dǎo)致患者發(fā)生組織缺氧與遠(yuǎn)端肢體淤血情況，皮膚組織缺乏營養(yǎng)便會(huì)逐漸壞死，最終形成長期不愈的潰瘍。該病的發(fā)病率高達(dá)1.1%～1.8%， 潰瘍的位置則多見于小腿下三分之一處， 以內(nèi)踝、脛前及足靴區(qū)最為常見， 多遷延不愈， 常常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。因其病程因其病程長、愈合慢、反復(fù)發(fā)作， 已成為臨床治療護(hù)理的難題[1]。

2018年10月24日，晉城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治了一例急性腦梗死患者，左下肢靜脈性潰瘍6年，護(hù)理人員根據(jù)最新的傷口處理TIME[2]原則，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病特點(diǎn)、傷口特征，制定傷口護(hù)理方案，傷口基本愈合?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，68歲，主因“飲水嗆咳7天、加重3天”于2018-10-24就診于晉城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，左小腿皮膚大面積色素沉著，左足外踝上2cm處皮膚潰瘍，反復(fù)發(fā)作6年，腦梗死病史20年，遺留左側(cè)肢體完全癱瘓，左股骨骨折術(shù)后30年。入院查患者神志清楚，構(gòu)音不清，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力3-級(jí)。左側(cè)肢體針刺覺消失。血常規(guī)：WBC 8.4×109/L，RBC 3.87×1012/L，血紅蛋白132g/L，中性粒細(xì)胞百分比84.9%，血生化：白蛋白37.2g/L ，肝、腎功能無明顯異常，血糖5.45mmol/L，C反應(yīng)蛋白19.72mg/L血凝：PT：18.6S，D-二聚體含量測(cè)定0.5mg/L。雙下肢彩超：1、雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成;2、雙下肢深靜脈未見明顯異常。家人關(guān)心患者，經(jīng)濟(jì)狀況一般。

初診時(shí)患者創(chuàng)面如圖（圖1），左足外踝上2cm處有一6cm×5cm創(chuàng)面，基底75%黃色痂皮，25%暗紅色，少量黃色滲出，無異味，傷口周圍皮膚無紅腫，皮溫不高，傷口邊緣無浸漬。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

2.1.1 傷口評(píng)估

傷口評(píng)估不是一個(gè)瞬時(shí)性的過程，需要通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)得出評(píng)估結(jié)果，處理傷口前，必須對(duì)患者進(jìn)行全面且客觀的評(píng)估，對(duì)傷口的具體情況與預(yù)后進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷，為干預(yù)方案的制定與實(shí)施提供有力的支撐，便于不斷地調(diào)整處理方案。評(píng)估內(nèi)容分為全身評(píng)估與局部評(píng)估。局部評(píng)估能夠使醫(yī)務(wù)人員選擇最合適的輔料，評(píng)估內(nèi)容主要包括傷口類型、傷口周圍組織情況、傷口床以及傷口邊緣，根據(jù)CEAP分級(jí)，該患者為C6級(jí)。全身評(píng)估內(nèi)容則主要是能夠?qū)谟显斐捎绊懙囊蛩兀缁颊叩臓I養(yǎng)狀況、年齡高低、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、疼痛感受、心理狀況、血管功能依從性以及全身用藥等情況，這些因素都與患者的傷口愈合時(shí)間有關(guān)。

由于患者飲水嗆咳，進(jìn)食飲水受到影響，中性粒細(xì)胞百分84.9%，C反應(yīng)蛋白19.72mg/L，營養(yǎng)及肺部并發(fā)癥情況應(yīng)受到關(guān)注;D-二聚體含量測(cè)定0.5mg/L，雙下肢彩超示：雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，雙下肢深靜脈未見明顯異常。患者左側(cè)肢體肌力0級(jí)，結(jié)合D-二聚體含量測(cè)定及雙下肢彩超結(jié)果，積極預(yù)防深靜脈血栓形成。而換藥時(shí)操作會(huì)引起疼痛，采用數(shù)字評(píng)分法對(duì)患者換藥時(shí)的疼痛嚴(yán)重情況進(jìn)行評(píng)分[3]。評(píng)分分值最低為0分，最高為10分，分值高低與疼痛劇烈程度呈正比關(guān)系。

2.1.2 傷口處理原則和方法

入院時(shí)患者傷口面積6cm×5cm，基底75%的黃色痂皮，25%的暗紅色組織，少量黃色滲液，無明顯異味，傷口周圍組織無紅腫、皮溫正常，大量色素沉著。根據(jù)TIME原則具體采取方法如下。

首次處理時(shí)，用0.9%氯化鈉注射液棉球徹底清潔傷口及周圍皮膚。利用碘伏面棉球?qū)颊邆谥車s10cm的皮膚進(jìn)行消毒，傷口上用0.9%氯化鈉棉球擦洗。第1次到第7次換藥方法均為上述內(nèi)容，對(duì)患者的傷口與周圍皮膚進(jìn)行有效清潔，盡量降低細(xì)菌數(shù)量并降低消毒藥物對(duì)傷口健康細(xì)胞造成的毒害作用[4-6]吸收滲液。藻酸鹽敷料的主要成分是藻蛋白酸鈣，是一種從天然海藻植物中提取的能夠用于生物降解的纖維敷料，該敷料的優(yōu)點(diǎn)在于吸收力強(qiáng)，能夠?qū)⒋笥谧陨碇亓?0倍的液體有效吸收，因此將其用于滲液較多的創(chuàng)面能夠有效的保持創(chuàng)面濕潤并控制滲出，同時(shí)還能溶解壞死組織以提升自溶性清創(chuàng)的效果。

3 小結(jié)

下肢靜脈潰瘍是導(dǎo)致患者發(fā)生下肢靜脈功能不全最為惡劣的一種并發(fā)癥，病程長，易反復(fù)。本例患者應(yīng)用橡皮生肌膏聯(lián)合藻酸鹽敷料治療創(chuàng)面基本愈合，花費(fèi)少（370元），換藥時(shí)痛苦小，取得了較滿意的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭淑蕓，楊彩云，李燕.等.濕性愈合理論在下肢靜脈潰瘍 創(chuàng)面處理中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2010，32（21）：2093-2094

[2] 仇鐵英，黃金. “TIME”原則在傷口床準(zhǔn)備中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀[J]. 中華護(hù)理雜志，2013，48（09）：855-858.

[3] 劉敏君，童鶯歌，田素明，葉志弘. 疼痛護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的研究進(jìn)展[J]. 中國護(hù)理管理，2014，14（11）：1125-1128.

[4] 蔣琪霞，胡素琴，彭青，周昕. 治愈蚊蟲咬傷誘發(fā)壞疽性膿皮病患者潰瘍傷口的分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22（08）：851-854.

[5] 葉永成.橡皮生肌膏治療手足外傷術(shù)后創(chuàng)口不愈合的臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（25）：102

[6] 張學(xué)兵，徐紅芳，羅寧，林光燕，敖偉.水凝膠敷料引起傷口周圍皮膚炎癥的原因分析及干預(yù)措施[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（20）：2641-2642.6]