孫亞利 張麗娜

【摘要】目的 評(píng)估分析互聯(lián)網(wǎng)模式下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在糖尿病腎病未來風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用效果。方法 選擇在按照WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷病程5年以上的2型糖尿病且腎功能異常的患者301例，分為管理組151例，對(duì)照組150例，比較兩組患者指標(biāo)控制情況、對(duì)糖尿病腎病防治知識(shí)知曉情況、腎病事件和生活質(zhì)量。結(jié)果 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，管理末期，經(jīng)12個(gè)月干預(yù)后，2組患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)比較，管理組的糖化血紅蛋白，尿微量白蛋白明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。管理組在不同管理時(shí)間的糖化血紅蛋白，空腹血糖，尿微量白蛋白，尿肌酐明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 互聯(lián)網(wǎng)模式下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理糖尿病患者，可延緩或控制糖尿病腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病;家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì);互聯(lián)網(wǎng)模式

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.32..02

受人們生活習(xí)慣影響，糖尿病發(fā)病率增加，而且糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率增加，其中一個(gè)常見并發(fā)癥為糖尿病腎病，加重患者病情，危及患者生命健康[1-2]。為了積極探索糖尿病腎病早期的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)方法，對(duì)糖尿病腎病未來風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)管理，什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用互聯(lián)網(wǎng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理模式，對(duì)符合條件的301例患者進(jìn)行為期一年的干預(yù)管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和下屬鼓樓、白米、柳蔭街、德內(nèi)、愛民街、西四北六個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理的301例納入糖尿病慢病管理的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組和對(duì)照組，隨訪時(shí)間1年。兩組患者中，管理組150例：男63例，女87例，平均年齡65.92±7.28歲，病程11.84±6.83年，對(duì)照組151例，男69例，女82例，平均年齡65.22±7.87歲，病程13.56±7.68年，兩組一般資料對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）完成管理時(shí)，對(duì)照組死亡1例，脫落1例。

1.2 方法

管理組患者加入中心糖尿病腎病管理群，納入遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，接受不同階段由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行的不同頻次的健康知識(shí)推送，如微信推送，短信推送，健康大課堂等，并接受糖尿病強(qiáng)化治療，日常自我尿微量白蛋白監(jiān)測(cè)，護(hù)理指導(dǎo)，生活方式干預(yù)，中醫(yī)適宜技術(shù)方法等。對(duì)照組患者納入常規(guī)慢病管理群。除此之外，兩組均定期進(jìn)行空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、尿微量白蛋白及慢性并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)測(cè)定，記錄腎病事件及其他不良事件。定期評(píng)價(jià)飲食行為量表、自我管理行為量表、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者管理前后血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、尿微量白蛋白和尿肌酐4項(xiàng)指標(biāo)等進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別以t、x2檢驗(yàn)計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

2 結(jié) 果

2.1 生化指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組生化指標(biāo)無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)12個(gè)月干預(yù)后，2組患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)不同時(shí)間管理組各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

管理組，經(jīng)12個(gè)月干預(yù)后，管理組的糖化血紅蛋白，空腹血糖，尿微量白蛋白，尿肌酐明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討 論

DN是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，若不加控制，會(huì)惡化為終末期腎衰，其發(fā)病率僅次于心腦血管疾病，應(yīng)引起臨床足夠重視，并在病情確診后，及時(shí)采取措施干預(yù)治療[3]。既往研究提出，社區(qū)糖尿病患者中早期糖尿病腎病患者發(fā)生率較高，且用藥不規(guī)范，效果不佳，基于此，臨床認(rèn)為有必要在用藥基礎(chǔ)上，開展社區(qū)糖尿病腎病健康干預(yù)、監(jiān)測(cè)、規(guī)范治療十分必要。糖尿病腎病的未來風(fēng)險(xiǎn)控制工作已成為社區(qū)慢性病管理的重要任務(wù)。但目前在糖尿病腎病的綜合管理中，提高患者的自我管理能力尤為重要。由于目前家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人手有限，現(xiàn)行的糖尿病管理模式大多停留于面對(duì)面的管理，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能發(fā)揮社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理作用。此項(xiàng)目運(yùn)用新型的管理模式，可以針對(duì)患者即時(shí)的生理信息、化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行記錄，健康知識(shí)以微信推送、信息平臺(tái)查詢、在網(wǎng)上與社區(qū)醫(yī)生、?？茖＜一?dòng)交流、患者自我管理小組活動(dòng)報(bào)名、用藥咨詢、家庭護(hù)理、飲食指導(dǎo)、中醫(yī)適宜技術(shù)等多種形式，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的、反復(fù)的健康教育和指導(dǎo)，提高患者知、信、行[4]。

本研究通過探索一個(gè)在互聯(lián)網(wǎng)模式下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理對(duì)糖尿病腎病未來風(fēng)險(xiǎn)控制的模式，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擔(dān)負(fù)起糖尿病腎病未來風(fēng)險(xiǎn)控制的使命，通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加強(qiáng)患者病情管理，提高了糖尿病患者腎病疾病相關(guān)知識(shí)知曉率和腎臟功能控制良好率，延緩甚至逆轉(zhuǎn)DKD的發(fā)展。降低終末腎病的發(fā)生率，從而減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減低政府的醫(yī)療投入，延長患者生命，具有很好的經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益。采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可以增加互動(dòng)性，簡(jiǎn)便易行，也便于推廣。

綜上所述，加強(qiáng)糖尿病腎病患者的風(fēng)險(xiǎn)防控，控制糖尿病患者血壓、血脂、血糖、腎功能、尿微量白蛋白指標(biāo)，提高全區(qū)糖尿病患者整體健康知識(shí)知曉率和患者自我行為干預(yù)管理能力，促進(jìn)糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳娟娟.糖尿病腎病的早期診斷與治療[J].中國醫(yī)藥科學(xué)雜志，2013，3（3）：57-58.

[2] 楊立勇.提高糖尿病腎病的知曉率和控制率[J].糖尿病天地，2015，9（9）：443-444.

[3] 韋美前，韋田福，黃妹賓，等.健康教育路徑在糖尿病患者飲食自我管理中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（4）：506-508.

[4] 劉國良.2型糖尿病腎病的早期干預(yù)及其處理[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，17（12）：719.