寧顯珺

腦血管疾病是目前威脅人類(lèi)健康的主要?dú)⑹种唬毖阅X卒中則是其中最為常見(jiàn)的一種類(lèi)型，約占70%[1]。腦梗死(cerebral infarction，CI)，即缺血性卒中，是由于腦動(dòng)脈閉塞引起的腦組織梗死，同時(shí)伴神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞激活后的損傷[2]，多發(fā)于老年人群。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化速度加劇，腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給患者及社會(huì)帶來(lái)沉重的康復(fù)負(fù)擔(dān)[3]。有研究[4]表明，腦梗死患者的死亡率高達(dá)30%，另有70%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能受損，如認(rèn)知功能障礙、抑郁等。相關(guān)文獻(xiàn)[5]表明， 腦卒中后約50%～75%的患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙, 卒中患者較無(wú)卒中同齡人伴發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高6～9倍。腦梗死伴發(fā)抑郁癥的概率為 20%～65%，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量及康復(fù)效果[6]。有研究[7]稱(chēng)，約40%～70%的腦梗死患者發(fā)病后半年至2年內(nèi)會(huì)伴發(fā)抑郁癥狀，即卒中后抑郁。目前針對(duì)腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙及抑郁癥狀的藥物治療效果不佳，且伴有較大的副作用，多數(shù)患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持[8]。而近年來(lái)有關(guān)于大腦可塑性和畢生發(fā)展觀(guān)的理論[9],研究者研發(fā)設(shè)計(jì)了較多行之有效的認(rèn)知訓(xùn)練方法。多模式綜合訓(xùn)練是指以認(rèn)知功能訓(xùn)練為主，輔之以多種干預(yù)方法，包括認(rèn)知、社會(huì)及運(yùn)動(dòng)層面。其中認(rèn)知部分是指導(dǎo)患者進(jìn)行部分高認(rèn)知、高腦力負(fù)荷的活動(dòng)[10]，如麻將、電子游戲等; 社會(huì)層面包括指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)繪畫(huà)、插花等課程; 運(yùn)動(dòng)層面主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主。因多模式認(rèn)知訓(xùn)練方法具有廣泛的遷移效果，其訓(xùn)練過(guò)程更容易保持。因此我們對(duì)223例腦梗死康復(fù)患者使用多模式綜合訓(xùn)練干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年11月-2018 年11月我科室收治的腦卒中患者223例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診為腦梗死；②無(wú)語(yǔ)言及表達(dá)障礙者；③病情穩(wěn)定；④近3個(gè)月未接受認(rèn)知功能訓(xùn)練與抗抑郁治療；⑤患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史者；②合并有心、肝、腎等臟器功能?chē)?yán)重障礙者；③合并惡性腫瘤者；④聽(tīng)力障礙者；⑤無(wú)法完整參與干預(yù)實(shí)驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成對(duì)照組(113例)和觀(guān)察組(110例)。對(duì)照組，男性70 例，女性43例；年齡52～81 歲，平均年齡(71.3±7.4)歲；小學(xué)及以下文化程度66例，初中40例，高中及以上7例；觀(guān)察組，男性68 例，女性42 例；年齡54～83歲，平均年齡(70.4±7.1)歲；小學(xué)及以下文化程度63例，初中42例，高中及以上5例。2組患者性別、年齡、教育程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、病情觀(guān)察、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理及用藥指導(dǎo)，并在患者病情穩(wěn)定后及時(shí)對(duì)其進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，包括肢位擺放、體位變換、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。根據(jù)患者特點(diǎn)，每周進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，講解腦梗死疾病知識(shí)、飲食指導(dǎo)、肢體功能訓(xùn)練等內(nèi)容，指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)血壓和血糖，防止腦梗死復(fù)發(fā)。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加多模式綜合訓(xùn)練法，具體如下。

1.2.1 認(rèn)知訓(xùn)練

認(rèn)知訓(xùn)練時(shí)間為4周, 每次訓(xùn)練30～45 min,1次/d, 實(shí)施5日后間隔2日。 ①敘述日常發(fā)生的事。囑患者回憶當(dāng)天遇到的人和事，盡可能詳細(xì)生動(dòng)，時(shí)間15 min。②思維能力訓(xùn)練。模擬生活場(chǎng)景, 讓患者自行安排行程、模擬購(gòu)物、點(diǎn)餐等內(nèi)容, 涉及計(jì)算相關(guān)內(nèi)容讓患者自行處理，時(shí)間15 min。③空間定向訓(xùn)練。讓患者熟記生活中的日用品擺放位置及形狀，打亂擺放位置后，訓(xùn)練患者將其恢復(fù)原來(lái)的位置，同時(shí)采用畫(huà)圖、拼圖、搭積木的方式進(jìn)行訓(xùn)練，時(shí)間為30 min。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括解繩結(jié)活動(dòng)、慢走、手指操鍛煉法，每周訓(xùn)練4 d,持續(xù)實(shí)施4周。①指導(dǎo)并叮囑患者每日早、中、晚進(jìn)食后進(jìn)行解繩結(jié)活動(dòng)，3次/d，每次10 min；②身體條件不允許的患者，由家人對(duì)其癱瘓肢體進(jìn)行按摩，預(yù)防肌肉萎縮，對(duì)關(guān)節(jié)作屈伸膝、屈伸肘，彎伸手指等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬。稍能活動(dòng)的患者可在他人攙扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活動(dòng)；身體條件允許情況下，由家人陪伴每天早上慢走20 min；③指導(dǎo)患者按照視頻進(jìn)行手指操鍛煉，包括擠壓、外展等8節(jié)內(nèi)容，1次/d，每次15 min。

1.2.3 社會(huì)訓(xùn)練

幫助患者在病區(qū)內(nèi)選擇一對(duì)一“幫扶”對(duì)象，相互監(jiān)督對(duì)方的任務(wù)執(zhí)行情況，并進(jìn)行相互評(píng)價(jià)，每周1次，持續(xù)1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)期1個(gè)月后，比較2組認(rèn)知功能和抑郁狀態(tài) 。①認(rèn)知功能。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)進(jìn)行評(píng)估，該量表由Nasreddine于2005年研制而成，主要用于輕度認(rèn)知功能障礙的快速篩查，包含8個(gè)方面，即短期記憶、視空間、執(zhí)行功能、注意和集中、抽象思維、語(yǔ)言、計(jì)算力和定向力[11]?？偡?～30分,其截?cái)嘀禐?6 分，<26分為認(rèn)知障礙，分值與認(rèn)知功能成正比。若被試者的受教育年限<12 年，則在測(cè)試總分中加1分。該量表的Cronbach′s α值為0.83，具有高靈敏度(90%)和高特異性(87%)的特點(diǎn)[12]。②抑郁狀態(tài)。采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]， 該量表共有20個(gè)條目，每個(gè)條目均采用4級(jí)評(píng)分，計(jì)分規(guī)則為原始分乘以1.25后得分取整部分即得標(biāo)準(zhǔn)分， SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁，其分?jǐn)?shù)越高則抑郁癥狀態(tài)越明顯。該量表的效度為0.85[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組MoCA評(píng)分比較

干預(yù)前2組MoCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀(guān)察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較分)

2.2 2組患者SDS評(píng)分比較

干預(yù)前2組SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀(guān)察組SDS評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者SDS評(píng)分比較分)

3 討論

目前腦梗死已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[15]。病情反復(fù)遷延，并發(fā)癥復(fù)雜多樣，尤其是認(rèn)知功能下降和抑郁癥狀，導(dǎo)致患者及家庭治療壓力大，生活質(zhì)量低下。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的主要病因是大腦皮層及皮層下的腦組織變形、軟化、萎縮所致。認(rèn)知功能障礙是腦梗死患者最易發(fā)生的神經(jīng)心理問(wèn)題，不僅會(huì)影響患者的社會(huì)適應(yīng)能力, 也會(huì)影響患者的康復(fù)進(jìn)度[17]。因此，腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的早期診斷及干預(yù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)具有重要的意義。有研究[18]表明，腦梗死合并抑郁的患者主要發(fā)病原因?yàn)楣Ｋ罁p傷大腦皮層的交感-腎上腺軸受損，而大腦皮層的交感-腎上腺軸對(duì)于人情感具有調(diào)節(jié)作用。由于腦梗死患者自理生活能力下降、家庭關(guān)系變化、住院治療環(huán)境改變等，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，降低其治療依從性[19-20]。因此探尋合適的干預(yù)方法緩解腦梗死患者認(rèn)知功能障礙和抑郁癥狀是極其重要的。

多模式綜合訓(xùn)練是一種高效、簡(jiǎn)潔的干預(yù)方式，也是認(rèn)知訓(xùn)練的重要組成部分，對(duì)改善患者的認(rèn)知功能、減輕患者抑郁癥狀、提高其生活質(zhì)量具有重要意義[21]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀(guān)察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，SDS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)過(guò)多模式綜合訓(xùn)練使患者的認(rèn)知功能有了實(shí)質(zhì)性的改善，患者抑郁情緒有效緩解。研究[22]發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知功能訓(xùn)練可以刺激大腦的神經(jīng)細(xì)胞，促使樹(shù)突增加，形成新的神經(jīng)通路。Song等[23]認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)提高腦卒中患者認(rèn)知功能具有積極影響。多模式綜合訓(xùn)練中的手指操通過(guò)手指的靈活性訓(xùn)練給腦神經(jīng)以新的刺激，進(jìn)而提升腦卒中患者的認(rèn)知功能，這與陳悅等[24-25]的研究結(jié)果相似。本研究中，患者回憶當(dāng)天所經(jīng)歷的事，可以增強(qiáng)患者記憶力，刺激腦細(xì)胞，進(jìn)而提高了患者的遠(yuǎn)期記憶，這與之前的研究結(jié)論相似[26]，同時(shí)要求患者每天做簡(jiǎn)單的算術(shù)題, 可以提高患者的運(yùn)算能力和注意力，這在一定程度上增強(qiáng)了患者的認(rèn)知功能。而邏輯拼圖游戲不僅鍛煉患者的分類(lèi)記憶、想象力和執(zhí)行力，也有效的提高患者整體認(rèn)知功能[27]。腦梗死患者通過(guò)解繩結(jié)活動(dòng)來(lái)鍛煉手指，進(jìn)而刺激其腦細(xì)胞，增強(qiáng)視覺(jué)空間、定向和執(zhí)行能力，在提高認(rèn)知功能的同時(shí)也促進(jìn)了肢體恢復(fù)，同時(shí)可改善因康復(fù)進(jìn)度慢導(dǎo)致的抑郁、焦慮情緒[28]。有研究[29]顯示，患者進(jìn)行一定量的社交活動(dòng)可提高他們的認(rèn)知功能，這不僅是認(rèn)知的保護(hù)因素，也是抗抑郁情緒的有利因素，因此研究強(qiáng)調(diào)對(duì)患者每周堅(jiān)持一對(duì)一 “幫扶”監(jiān)督檢查活動(dòng)，在促進(jìn)社交活動(dòng)同時(shí)，也鍛煉患者的執(zhí)行力與觀(guān)察力。

綜上所述，腦梗死患者經(jīng)過(guò)多模式綜合訓(xùn)練干預(yù)后，認(rèn)知水平得到較大提升，抑郁情緒得到較好的緩解，具有臨床推廣意義。