李小艷 李名俊 許琍文

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的方式之一。血管通路是患者能持續(xù)透析及維持生命的“生命線(xiàn)”，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)及人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft, AVG)占尿毒癥血液透析患者血管通路的 85%以上。通路失功已經(jīng)成為尿毒癥患者住院的主要原因之一[1]。國(guó)外指南[2]推薦血管腔內(nèi)治療作為血管通路失功的首選治療方案。超聲顯影技術(shù)因其可視化、易操作等優(yōu)點(diǎn)，有利于引導(dǎo)血管通路的建立，有效增加血管通路成功率，降低并發(fā)癥而被廣泛應(yīng)用。近 5 年超聲技術(shù)已被引入血管通路的腔內(nèi)治療，血管通路醫(yī)護(hù)一體化模式及超聲血管通路團(tuán)隊(duì)的發(fā)展將是必然趨勢(shì)[3-5]。我院腎內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)將超聲顯影下靜脈穿刺應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞患者的溶栓治療中，能起到精準(zhǔn)定位血管及血栓部位，使藥物直接作用于血栓，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月—2019年3月出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞患者100 例，男47例，女 53例，年齡25～65歲，其中慢性腎小球腎炎 57 例，糖尿病腎病 24 例，狼瘡性腎炎6 例，高血壓腎病13 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)瘺血栓栓塞標(biāo)準(zhǔn)[6]；②無(wú)活動(dòng)性出血及出血傾向；③無(wú)活動(dòng)性肝炎及嚴(yán)重高血壓等合并癥；④自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺新鮮或混合型血栓(2周以?xún)?nèi))，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞；⑤患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。選取2018年3～9月在我院治療的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者50例作為對(duì)照組， 2018年10月-2019年3月在我院治療的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者50例作為觀察組。2組年齡、性別、發(fā)病原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

2組患者的穿刺溶栓術(shù)均由我科血管通路小組護(hù)士進(jìn)行，均使用尿激酶進(jìn)行溶栓。

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)穿刺溶栓，使用止血帶扎于患者內(nèi)瘺靜脈端近心端上方約10 cm 處，根據(jù)患者彩超報(bào)告顯示的血栓位置，顯露患者血栓處2～3 cm 的位置為穿刺點(diǎn)，用16G穿刺針沿著患者靜脈血液流動(dòng)方向進(jìn)行穿刺,然后進(jìn)行藥物溶栓(0.9%氯化鈉30 mL+尿激酶30萬(wàn)單位，靜脈泵注10 mL/h，皮下注射低分子肝素1支)[7-9]。

1.2.2 觀察組

采用超聲引導(dǎo)下穿刺溶栓。(1)評(píng)估。在穿刺前期，借助于超聲診斷儀進(jìn)行檢查，明確血栓所處位置、大小、形態(tài)以及影響范圍等。(2)標(biāo)記。標(biāo)記內(nèi)瘺血管阻塞情況。(3)消毒。鋪無(wú)菌治療巾，消毒操作區(qū)域，使用1%的活力碘消毒穿刺區(qū)域，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒直徑>10 cm。(4)超聲定位。在超聲下定位血管管徑位置及血栓位置。(5)穿刺。在超聲顯影下使用16G靜脈留置針，順著血流方向在血栓位置進(jìn)行穿刺，確保針尖直接落在內(nèi)瘺血栓的形成處。(6)溶栓。采用0.9%氯化鈉30 mL+尿激酶30萬(wàn)單位，靜脈泵注10 mL/h，皮下注射低分子肝素1支，同時(shí)于穿刺點(diǎn)上方沿著血管方向配合手法按摩，完畢后每間隔15 min再重復(fù)操作。(7)觀察。每小時(shí)巡視，觀察靜脈留置針是否通暢，液體有無(wú)外滲。(8)評(píng)價(jià)。觸摸患者內(nèi)瘺處有無(wú)搏動(dòng)，應(yīng)用聽(tīng)診器聽(tīng)診內(nèi)瘺處有無(wú)震顫，使用超聲觀察溶栓效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較2組內(nèi)瘺溶栓結(jié)果及再通時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(1)溶栓結(jié)果。內(nèi)瘺再通標(biāo)準(zhǔn)[10]：溶栓時(shí)間在120 min內(nèi)，內(nèi)瘺處觸診有搏動(dòng)震顫，聽(tīng)診雜音響亮，超聲顯示血栓消失，血流通暢，至少可以進(jìn)行1次血液透析，透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在150 mL/min 以上。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況。詳細(xì)觀察并記錄穿刺過(guò)程中伴隨出現(xiàn)的穿刺點(diǎn)滲血、手臂腫脹、疼痛、手臂靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，比較并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)并發(fā)癥數(shù)據(jù)采集時(shí)間為溶栓后24 h內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 2組患者一般資料比較 (n=50)

2 結(jié)果

2.1 2組溶栓成功率及導(dǎo)管再通時(shí)間比較

觀察組溶栓成功率為96%(48/50)，明顯高于對(duì)照組的74%(37/50)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.490，P=0.002)。觀察組導(dǎo)管再通時(shí)間為(43.32±7.22)min，明顯低于對(duì)照組的(72.92±29.30)min，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.490，P<0.001)。

2.2 2組內(nèi)瘺溶栓并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組內(nèi)瘺溶栓并發(fā)癥發(fā)生率為16%(8/50)，低于對(duì)照組的46%(23/50)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.519，P=0.001)。具體見(jiàn)表2。

表2 2組內(nèi)瘺溶栓并發(fā)癥發(fā)生情況 (例)

2.3 2組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(表3)。

表3 2組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)下留置針穿刺技術(shù)有利于提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓溶栓成功率

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下留置針穿刺溶栓成功率明顯高于對(duì)照組，且平均再通時(shí)間短于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下留置針穿刺技術(shù)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓溶栓中溶栓成功率高，再通時(shí)間短，效果更強(qiáng)。主要原因?yàn)閭鹘y(tǒng)的穿刺溶栓通常是盲穿，在距離血栓較遠(yuǎn)的位置進(jìn)行穿刺，無(wú)法判斷是否穿刺成功[11-12]。無(wú)法實(shí)時(shí)判斷溶栓的效果，同時(shí)因針尖未達(dá)血栓部位，藥物到達(dá)血栓部位需要一定的距離和時(shí)間,也會(huì)降低藥物溶度，導(dǎo)致溶栓再通率低，增加再次穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。而超聲引導(dǎo)下穿刺溶栓，通過(guò)可視化操作精準(zhǔn)定位血管，針尖直達(dá)血栓部位，藥物直接作用于血栓，從而提高內(nèi)瘺溶栓再通率[13]，并縮短了患者穿刺溶栓的時(shí)間，使內(nèi)瘺再通變得更為簡(jiǎn)便、快捷，盡快恢復(fù)患者正常的血流功能。

3.2 超聲引導(dǎo)下留置針穿刺技術(shù)有利于降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓溶栓并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，超聲顯影組內(nèi)瘺溶栓穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺吻合口處有血栓，傳統(tǒng)穿刺方式(盲穿刺)穿刺后無(wú)回血，無(wú)法判斷是否穿刺成功，再次穿刺，通常伴隨有穿刺后局部血腫、滲血、疼痛、靜脈炎等較多并發(fā)癥的發(fā)生，安全風(fēng)險(xiǎn)較高[14-16]?？梢暬僮鳒p少了重復(fù)穿刺給患者血管帶來(lái)的不必要的損傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 超聲引導(dǎo)下留置針穿刺技術(shù)有利于減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓溶栓住院治療費(fèi)用

通過(guò)住院平均費(fèi)用和住院天數(shù)指標(biāo)的評(píng)估，可以考察該治療方案的經(jīng)濟(jì)性。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的主要治療方法有尿激酶局部溶栓、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架置入術(shù)和外科手術(shù)等[17]。若尿激酶局部溶栓失敗，則需行手術(shù)治療，無(wú)論是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，還是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺切除重造、切開(kāi)取栓、血管移植、內(nèi)膜剝脫術(shù)，均會(huì)增加患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，其原因是超聲精準(zhǔn)溶栓后，血栓消失，透析血流量恢復(fù)，直接避免了手術(shù)，大大降低了患者治療費(fèi)用和住院天數(shù)，經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下留置針穿刺技術(shù)應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓溶栓患者治療中，可以提高內(nèi)瘺再通率，降低并發(fā)癥發(fā)生率和治療費(fèi)用。采用超聲引導(dǎo)下留置針穿刺在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓溶栓中的應(yīng)用，有效性更強(qiáng)、安全性更高、經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)，值得臨床推廣應(yīng)用。