鄧先鋒 向 莉 馮 霞 李 霞

急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD) 是臨床最危急的心血管急癥之一，死亡率高，預(yù)后差[1]。急診科作為救治主動脈夾層患者的前沿陣地，在準(zhǔn)確診斷、積極救治、快速分診及安全轉(zhuǎn)運等方面起著非常重要的作用。本研究回顧性分析了2016年1月-2018年12月在我院急診科就診的主動脈夾層患者的臨床資料，旨在了解本地區(qū)主動脈夾層患者的急診就診特點，為預(yù)防主動脈夾層提供理論依據(jù)，為急診科醫(yī)護(hù)人員積極救治主動脈夾層患者提供應(yīng)對策略，保障患者診療安全。現(xiàn)報告如下。

1 對象

1.1 研究對象

選取我院急診科2016年1月-2018年12月就診的所有急性主動脈夾層患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為主動脈夾層；發(fā)病時間≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)診的主動脈夾層患者；病歷資料不完善。

1.2 資料收集方法

本研究采用描述性統(tǒng)計方法，采用我院自行設(shè)計的急診患者信息登記系統(tǒng)回顧性收集2016年1月-2018年12月出科診斷為主動脈夾層患者的一般資料、就診時間、類型、去向等信息。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例。專人錄入資料，專人核實，用Excel表建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者性別及發(fā)病年齡

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性主動脈夾層病例共633例，其中男性497例，女性136例，男女之比為3.65∶1。發(fā)病年齡19～93歲，平均年齡(56.53±12.19)歲，其中男性平均發(fā)病年齡(55.42±12.38)歲，女性平均發(fā)病年齡(60.57±10.57)歲，2者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.431，P<0.001)。

2.2 患者月度發(fā)病率比較

本研究共收集了2016年1月-2018年12月共3年的數(shù)據(jù)，入急診科時間按月份分布情況為：1月份最多為98例，占15.48%；8月份最少為19例，占3.00%。發(fā)病高峰出現(xiàn)在10月-次年4月，為478例，占75.51%；5-9月份為155例，占24.49%。具體分布見表1。

2.3 全天24 h就診人數(shù)變化

12∶00就診人數(shù)迅速上升，15∶00達(dá)到最高峰，一直持續(xù)到24∶00，總體而言，12∶00-24∶00為主動脈夾層患者急診就診的高峰期。具體分布見表2。

2.4 主動脈夾層患者Debakey分型

633例主動脈夾層患者采用Debakey分型，其中Ⅰ型最多，為362例(57.19%)，Ⅱ型最少，為74例(11.69%)，Ⅲ型197例(31.12%)。

表1 主動脈夾層患者每月就診人數(shù)

表2 主動脈夾層患者每時段就診人數(shù)

2.5 患者去向情況

633例主動脈夾層患者中，住院549例，回家或轉(zhuǎn)院66例，死亡18例，急診死亡率3.28%。549例住院患者中，轉(zhuǎn)入心血管外科接受手術(shù)治療268例，轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科行保守治療94例，轉(zhuǎn)入血管外科和介入科接受介入治療187例。

3 討論

3.1 AAD患者急診就診規(guī)律分析

3.1.1 中老年男性是主動脈夾層的高危人群

主動脈夾層是最危險的心血管急癥之一，血流動力學(xué)變化和主動脈壁自身結(jié)構(gòu)異常是主要原因[2]。本研究顯示主動脈夾層平均發(fā)病年齡為(56.53±12.19)歲，與廣東報道[3]的平均發(fā)病年齡(55.7±11.2)歲相近，但與美國[4]報道的平均發(fā)病年齡(63.1±14.0)歲相差較遠(yuǎn)。人到中老年時容易發(fā)生動脈粥樣硬化，病變主要累及主動脈、冠狀動脈和腦動脈等，最大的危害在于使動脈管壁變硬，順應(yīng)性下降，中層逐漸退化，當(dāng)遇到高壓血流時容易發(fā)生夾層。本研究同時還顯示，主動脈夾層病例男女之比為3.65：1，男性平均發(fā)病年齡(55.42±12.38)歲，女性平均發(fā)病年齡(60.57±10.57)歲。男性發(fā)病比例顯著高于女性，且男性的平均發(fā)病年齡比女性要早，可能與男性承擔(dān)的工作生活壓力大、不良生活及飲食習(xí)慣有關(guān)。還有研究[5]發(fā)現(xiàn)，雌激素對心血管系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用，通過減低主動脈膠原和彈力纖維的比例，可增加主動脈彈性、降低其僵硬度，故女性發(fā)病率較低，發(fā)病年齡較晚。

3.1.2 冬春季節(jié)是主動脈夾層的發(fā)病高峰

從患者發(fā)病月份分布來看，1月份發(fā)病比例最高，發(fā)病高峰在10月-次年4月。AAD作為一種心血管疾病，其發(fā)病也有一定的季節(jié)特征，冬春季氣溫較低，易導(dǎo)致血管收縮，外周血管阻力增大，血壓增高，血管壁發(fā)生變化，故冬春季一直是心腦血管疾病高發(fā)的季節(jié)。從全天24 h急診就診時段來看，中午12∶00以后AAD就診人數(shù)迅速上升，究其原因可能是我院為區(qū)域急危重癥救治中心，主動脈夾層患者多為周邊醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，絕大部分外地患者轉(zhuǎn)運需耗時2～5 h，故在中午形成了一個就診高峰。一直到24∶00之前都是急診患者的就診高峰，是急診一天最忙碌的時段[6]，之后開始緩慢回落，6∶00-10∶00為低谷期，符合人們的作息時間規(guī)律?？梢姡?2∶00-24∶00為主動脈夾層患者急診就診的高峰期，此時段必須安排足夠多的值班人員和急診資源以應(yīng)對就診高峰。

3.1.3 手術(shù)治療是AAD的主要治療手段

本研究顯示，DebakeyⅠ型患者比例顯著高于Ⅲ型，而國內(nèi)其他研究[7-8]顯示DebakeyⅠ型患者比例略高或低于Ⅲ型，且接受手術(shù)和介入治療的患者顯著高于保守治療的患者。出現(xiàn)這種差異，可能與收集數(shù)據(jù)的局限性有關(guān)，我院為區(qū)域性急危重癥救治中心，患者多為轉(zhuǎn)診而來，Ⅲ型主動脈夾層多需介入治療，手術(shù)操作相對簡單，風(fēng)險較低，預(yù)后較好，故在下級醫(yī)院就可得到有效救治。而Ⅰ型主動脈夾層多需要外科手術(shù)治療[9-10]，操作復(fù)雜，醫(yī)療費用高，下級醫(yī)院技術(shù)不夠成熟，故轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的較多。

3.2 管理啟示

3.2.1 依托社區(qū)加強AAD高危人群預(yù)防性宣教

高血壓是引起主動脈夾層的主要原因[11]，任何引起高血壓的因素也會導(dǎo)致AAD的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，本病的高危人群是中老年男性，可能與中老年男性飲食不健康，高脂飲食，導(dǎo)致血管粥樣硬化，血壓高有關(guān)；發(fā)病高峰季節(jié)在冬春季節(jié)，可能與冬春季節(jié)氣溫較低，血管收縮，外周血管阻力增大，血壓升高。以往的健康教育多在患者發(fā)病入院后進(jìn)行，這種模式的健康教育不能降低發(fā)病率，只能提高治愈率，降低死亡率，所以我們的健康教育必須前移，依托社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)加強對AAD高危人群進(jìn)行健康宣教。借助各類媒體宣傳控制高血壓的好處，高血壓導(dǎo)致的各種危險并發(fā)癥，提高公眾認(rèn)知；開展“健康教育大講堂”“健康教育進(jìn)社區(qū)”“護(hù)患手拉手”等多種形式的基層健康教育活動；發(fā)放高血壓、主動脈夾層等疾病的健康教育防治手冊、處方等；依托社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)加強高危人群管理，建立微信群，定期推送文章，大家相互交流經(jīng)驗，答疑解惑；建議高危人群購買電子血壓計，每天監(jiān)測血壓變化，無條件者可至社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)測血壓；建立社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)療機構(gòu)-市(縣)級醫(yī)院-省級醫(yī)院三級轉(zhuǎn)診模式，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立合作或托管關(guān)系，危急重癥患者直接轉(zhuǎn)診至省級醫(yī)院。

3.2.2 根據(jù)季節(jié)及日就診規(guī)律制定人力資源調(diào)配和培訓(xùn)方案

冬春季節(jié)不僅是主動脈夾層發(fā)病的高峰，也是其他心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病的高峰，急診科危重患者數(shù)量顯著增多，護(hù)士會出現(xiàn)相當(dāng)不足。急診科護(hù)士人力資源緊張，可向護(hù)理部提出申請，護(hù)理部通過人力資源調(diào)配系統(tǒng)統(tǒng)籌安排，再根據(jù)各科室的實際情況，調(diào)配其他科室護(hù)士輪轉(zhuǎn)或支援急診科，緩解急診科季節(jié)性人力資源緊張的問題。從就診日流量變化規(guī)律來看，12∶00-24∶00AAD患者就診人數(shù)較多，同時其他疾病患者也較多，提示護(hù)理管理者需合理安排人力資源，在常規(guī)班的基礎(chǔ)上增加一個應(yīng)急班，不參與其他具體事務(wù)，專門負(fù)責(zé)AAD等急危重癥患者的搶救、護(hù)理、檢查、轉(zhuǎn)運等工作，保障患者安全。急診護(hù)士扎實的理論知識和熟練的操作技能是護(hù)理質(zhì)量的保證，因本病?？菩苑浅姡话愣际兆≡褐委?，急診護(hù)士只是處理了該疾病初期的情況，對后續(xù)的治療和預(yù)后沒有一個完整的理論知識體系，故缺乏深刻的認(rèn)知。我們特聘請心血管外科、心血管內(nèi)科、介入科、血管外科、放射科等科室的醫(yī)生和?？谱o(hù)士對本病的發(fā)病機制、閱片、搶救措施、治療方法、手術(shù)方式、預(yù)后及健康教育等知識進(jìn)行系統(tǒng)性講解，讓急診科護(hù)士更好地掌握AAD相關(guān)理論知識和操作技能，對本病有充分的認(rèn)知。

3.3 建立AAD專病急救綠色通道

AAD相比其他心血管疾病來說發(fā)病率較低，但近年來發(fā)病率逐年上升，且非常兇險，24 h病死率極高。手術(shù)或介入治療是其唯一的治療手段，如果在急診科滯留時間過長，延長了術(shù)前準(zhǔn)備時間，就會增加死亡率[12]。所以對這類患者必須建立多學(xué)科聯(lián)合的急救專病綠色通道[13-14]，從分診護(hù)士分診、急診搶救處理、影像學(xué)檢查到各專科無條件收治等環(huán)節(jié)必須暢通無阻，縮短其急診科停留時間。建立急診患者綠色通道服務(wù)流程，規(guī)范患者就醫(yī)的各流程管理，對服務(wù)時效和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核并納入績效管理。收治本病的心血管外科、血管外科、介入科、心血管內(nèi)科等科室應(yīng)加強本病區(qū)床位的管理，保證此類危急重癥隨時能夠收治，專職醫(yī)生24 h負(fù)責(zé)規(guī)范患者的急會診和收治。在急診患者信息登記系統(tǒng)中提取AAD患者的首次就醫(yī)時間、首次心電圖時間、入搶救室時間、CTA檢查時間、住院時間等關(guān)鍵節(jié)點的時間信息，每月對數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，查找主要原因，不斷改進(jìn)和反饋，規(guī)范現(xiàn)有的服務(wù)流程，責(zé)任落實到人，如果發(fā)現(xiàn)有其他科的問題，反饋給相應(yīng)的科室和醫(yī)院管理部門。醫(yī)院層面制定多學(xué)科協(xié)作的AAD患者處理及收治流程，對流程不斷改進(jìn)和完善，形成標(biāo)準(zhǔn)文件下發(fā)并嚴(yán)格執(zhí)行。

綜上所述，AAD是危急重癥，病情兇險、死亡率高，搶救必須爭分奪秒，但在發(fā)病年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、就診時間、疾病類型及治療方面都有規(guī)律可循，依據(jù)這些規(guī)律制定針對性的管理策略，合理地調(diào)配護(hù)理人力資源，建立多學(xué)科合作的急救綠色通道，可保障AAD患者的有效救治，縮短急診停留時間，降低死亡率。不足之處，本研究只納入了某一地區(qū)，單個醫(yī)院3年的數(shù)據(jù)，存在一定的局限性，下一步將擴大研究范圍，獲取更大的樣本量，以期獲得更有說服力的結(jié)論。