丁工物，江偉，陳啟婷，張南，劉遠(yuǎn)立(通訊作者*)

(1. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，北京；2. 北京糖尿病防治協(xié)會(huì)，北京)

0 引言

目前，我國糖尿病患病率達(dá)10.9%，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。為患者提供規(guī)范化的診斷和治療是糖尿病的防治工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)療是我國疾病防治體系的重要組成部分，基層醫(yī)生是開展糖尿病防治的主要力量[2]。然而，一些研究表明，醫(yī)生的臨床行為和指南規(guī)定存在一定差距，因此，對(duì)醫(yī)生的相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育和培訓(xùn)成為規(guī)范和提高其診療水平的重要途徑。目前繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為社區(qū)醫(yī)生獲取知識(shí)和能力的主要方式，存在一定的問題[3]?；鶎俞t(yī)生往往由于工作任務(wù)繁重難以完全脫產(chǎn)參加知識(shí)培訓(xùn)，且繼續(xù)教育的形式相對(duì)單一，效果參差。針對(duì)此問題，世界糖尿病基金會(huì)(WDF)開展中國基層醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目，開發(fā)基于手機(jī)的社區(qū)醫(yī)生糖尿病診療知識(shí)培訓(xùn)平臺(tái)，旨在利用基層醫(yī)生相對(duì)靈活的業(yè)余時(shí)間，采用視頻方式對(duì)其進(jìn)行基本知識(shí)和診療技能的培訓(xùn)，以提高專業(yè)水平。

1 對(duì)象與方法

本項(xiàng)目在北京、上海、杭州、重慶、青島五城市招募糖尿病基層醫(yī)生進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)手機(jī)線上培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、糖尿病綜合治療、糖尿病藥物治療、糖尿病患者監(jiān)測、慢病管理等五個(gè)主要方面。

為對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，項(xiàng)目對(duì)參加培訓(xùn)的1000名醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)前后理論知識(shí)測試，對(duì)比培訓(xùn)前后測試結(jié)果。測試試題通過查閱文獻(xiàn)和專家咨詢，結(jié)合《中國糖尿病防治指南》進(jìn)行編制，涵蓋了糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、綜合治療、藥物治療和糖尿病患者監(jiān)測、及慢病管理5個(gè)維度。各維度分別通過4-6個(gè)具體問題來評(píng)價(jià)醫(yī)生對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，各問題為多項(xiàng)選擇，正確計(jì)4分，共25道題，總分100分。

測試采取手機(jī)在線答題的方式，測試前由項(xiàng)目組統(tǒng)一發(fā)送培訓(xùn)前問卷完，參與醫(yī)生在線完成并提交。本次手機(jī)線上培訓(xùn)為4個(gè)課時(shí)，參與培訓(xùn)的醫(yī)生需在1周內(nèi)完成培訓(xùn)并參加培訓(xùn)后測試。除試題外，測試過程同時(shí)收集參與醫(yī)生的年齡、性別、單位、職稱和教育程度等信息。根據(jù)年齡分布，分析中將年齡分為20-30歲、30-40歲、40-50歲、和50歲以上；職稱分為高級(jí)職稱(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、中級(jí)職稱(主治醫(yī)師)、初級(jí)職稱(住院醫(yī)師、醫(yī)士等)；教育程度按學(xué)歷分為專科、本科、研究生及以上。

本次評(píng)估統(tǒng)計(jì)分析使用Stata 14.0軟件，多所培訓(xùn)前后考試結(jié)果的有效數(shù)據(jù)進(jìn)行描述和對(duì)比并做相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異檢驗(yàn)。對(duì)連續(xù)型變量計(jì)算均值/中位數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，對(duì)分類變量進(jìn)行檢驗(yàn)，相關(guān)性計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

招募參與培訓(xùn)的1000人中，培訓(xùn)前回收有效試卷915份。有效問卷參與者點(diǎn)擊參與手機(jī)線上培訓(xùn)，并于培訓(xùn)后進(jìn)行第二次測試，培訓(xùn)后回收有效試卷862份，參與率達(dá)到94.2%。培訓(xùn)前后年齡、性別、職稱、教育程度、所在地區(qū)均無明顯差異(表1)，說明失訪/未參與培訓(xùn)和第二次答題的53人未改變?cè)腥藛T結(jié)構(gòu)，前后結(jié)果可比。參與評(píng)估的糖尿病醫(yī)生年齡中數(shù)為34歲，其中以40歲以下青年醫(yī)生為主，50歲以上醫(yī)生所在比例小于5%；女性多于男性；高學(xué)歷與高職稱人員占比小于5%，參與測試的醫(yī)生以本科及以下學(xué)歷、中低級(jí)職稱為主；各城市參與醫(yī)生分布較平均，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 培訓(xùn)前后總成績?cè)u(píng)估

培訓(xùn)前平均成績?yōu)?6.3分(sd=16.9)，經(jīng)過手機(jī)線上課程的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，平均成績提高至67.7分(sd=14.3)(P＜0.01)。其中，60分以下從51.2%減少至20.5%，高分組(80分以上)比例增長高于3倍，達(dá)到20.2%。(表1)培訓(xùn)前后基層醫(yī)生得分與年齡組、教育程度存在相關(guān)性，無論培訓(xùn)前后隨著年齡升高分?jǐn)?shù)降低，學(xué)歷較高者分?jǐn)?shù)也往往相對(duì)較高。職稱與測試成績的相關(guān)性不顯著(表2)。

表1 培訓(xùn)前后參與醫(yī)生基本情況

表2 培訓(xùn)前后測試成績與年齡、教育程度及職稱的相關(guān)性

圖1

如圖1所示，各年齡段培訓(xùn)前后考試成績均有提高，男性分?jǐn)?shù)提高比例高于女性(23.8%，18.5%)，教育水平越高成績提升越明顯(?？茖W(xué)歷19.5%，本科學(xué)歷20.3%，研究生學(xué)歷27.4%)，高級(jí)職稱提高23.1%、中級(jí)職稱提高21.8%、初級(jí)職稱提升相對(duì)較小為17.3%。各城市間，杭州總成績提升高于其他城市，達(dá)到41.9%。

2.3 五維度前后成績?cè)u(píng)估

我們?cè)傥寰S度分別計(jì)算答題正確率，進(jìn)行了培訓(xùn)前后測試成績的對(duì)比。各維度培訓(xùn)后成績均有所提升：糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)13.6%、綜合治療26.6%、糖尿病患者監(jiān)測28.4%、藥物治療15.9%、及慢病管理13.3%(圖2)。然而，雖然藥物治療維度測試成績提上高于10%，但僅從27.3分上升至31.6分。此維度中，答題錯(cuò)誤率較高的問題有：“格列奈類可使HbA1c降低的程度”和“雙胍類藥物的主要不良反應(yīng)”。

3 討論

3.1 基層醫(yī)生糖尿病知識(shí)與技能培訓(xùn)的重要性

2013年我國糖尿病及糖尿病前期最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，有10.9%的中國居民患糖尿病。糖尿病知曉率為36.5%，治療率為32.2%，在接受治療的人群中，僅有49.2%患者的HbA1c水平得到了有效的控制(＜7.0%)。這表明糖尿病患者的血糖尚未被控制在正常范圍[4]?；鶎俞t(yī)生作為開展糖尿病防治的主要力量，他們的糖尿病知識(shí)水平和診療能力可能直接影響居民糖尿病的控制狀況[5]。根據(jù)本次培訓(xùn)前測試，平均分僅為56.3分，說明大部分醫(yī)生并沒有掌握相關(guān)知識(shí)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此加強(qiáng)基層醫(yī)生繼續(xù)教育尤為重要。

根據(jù)培訓(xùn)前后測試結(jié)果，醫(yī)生對(duì)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、綜合治療、糖尿病患者監(jiān)測、及慢病管理知識(shí)掌握相對(duì)良好，正確率由60%提升到80%；而在藥物治療方面的知識(shí)和技能顯著低于其他四個(gè)維度。糖尿病用藥方法影響病人血糖控制效果和并發(fā)癥的發(fā)生，是糖尿病防治和管理的重要組成部分，因此根據(jù)本研究顯示結(jié)果，應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)生用藥知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

圖2 五維度培訓(xùn)前后正確率對(duì)比

3.2 基于手機(jī)的醫(yī)生教育的優(yōu)勢

基層醫(yī)生在提高診療水平中存在缺乏學(xué)習(xí)時(shí)間和專業(yè)指導(dǎo)等問題。傳統(tǒng)基層醫(yī)生獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的主要途徑為參加市級(jí)/區(qū)級(jí)繼續(xù)教育、閱讀專業(yè)期刊書籍和上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)。基層醫(yī)生往往認(rèn)為目前的繼續(xù)教育存在“與臨床實(shí)際聯(lián)系不足，且內(nèi)容重復(fù)、陳舊，授課時(shí)間和地點(diǎn)不合理，授課形式枯燥”等問題[6,7]。應(yīng)用手機(jī)對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和繼續(xù)教育，能夠充分利用醫(yī)生相對(duì)靈活的業(yè)余時(shí)間，化零為整提升基礎(chǔ)知識(shí)和技能水平[8]。此外，手機(jī)視頻方式能夠打破傳統(tǒng)的以課堂授課為主的培訓(xùn)形式，采用生動(dòng)的動(dòng)畫方式進(jìn)行知識(shí)傳播。通過培訓(xùn)前后對(duì)比的評(píng)估方式，醫(yī)生測試總分平均分及各維度平均分均得到顯著提高，說明基于手機(jī)的醫(yī)生教育形式可行且有效。職稱和受教育程度較高者成績提升高于低學(xué)歷和低職稱者，一定程度上說明高職稱/學(xué)歷的醫(yī)生對(duì)此形式的培訓(xùn)接受度更高、效果更明顯。不同地區(qū)中，杭州平均成績提升高區(qū)其他城市，可能為偶然差異，需其他數(shù)據(jù)進(jìn)一步補(bǔ)充分析。

3.3 不足與建議

本次評(píng)估僅針對(duì)4學(xué)時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行手機(jī)培訓(xùn)效果的評(píng)估，兩次測試在一周內(nèi)完成，因此無法評(píng)估此形式醫(yī)生教育的長期效果。此外，評(píng)估采用前后對(duì)照的方式進(jìn)行測試平均成績的對(duì)比，未設(shè)置對(duì)照組，僅評(píng)估本項(xiàng)目中手機(jī)醫(yī)生教育的可行性和產(chǎn)生的效果。雖然如此，基于手機(jī)的醫(yī)生糖尿病知識(shí)和技能培訓(xùn)為基層醫(yī)生提供了繼續(xù)教育的新途徑，期望通過他們水平的提高，從而加強(qiáng)我國糖尿病和慢病管理和防治。