胡蓉蓉，王麗娟

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

腦卒中是十分常見的急性腦血管疾病[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，近年來我國腦卒中患者數(shù)逐年增加，且40歲以上人群的患病率較高[2]。腦卒中是成年人群致殘的首要原因，病死率較高，即使能幸運(yùn)存活下來，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率也極高；腦卒中后抑郁便是典型的并發(fā)癥，其患者數(shù)在腦卒中幸存患者中所占比例高達(dá)33.33%[3]。腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)屬于最常見、最嚴(yán)重的腦血管并發(fā)癥，臨床癥狀包括情緒消極厭世、悲觀煩躁、全身疲勞及執(zhí)行能力和認(rèn)知能力下降等[4]，該疾病與許多因素有關(guān)。它不僅引起身體癥狀的惡化，而且加劇患者的精神痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，增加住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，并增加死亡率。國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，大多數(shù)人認(rèn)為中風(fēng)后神經(jīng)功能缺損的程度與PSD的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，兩者相互影響。重度神經(jīng)功能缺損患者的抑郁發(fā)生率明顯高于輕度神經(jīng)功能缺損患者，相反，重度抑郁也會(huì)阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，患者的自我保健能力以及后續(xù)的家庭護(hù)理和護(hù)理能力對于患者的康復(fù)和預(yù)后至關(guān)重要[5]。作者總結(jié)并討論了基于Orem理論的家庭隨訪護(hù)理教育對我院腦病中心PSD患者的效果。

1 資料和方法

1.1 資料來源

我院2016年9月至2018年9月收治的PSD患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。Orem自理護(hù)理模式評定為支持教育型。對照組患者男15例，女15例，平均(66.33±5.52)歲，平均病程(3.22±1.43)年。觀察組中男性16例，女性 14例，平均 (65.87±6.13)歲，平均病程(3.54±1.46)年。此外，還選擇了每個(gè)患者家庭中可以參加長期護(hù)理的直系親屬。兩組之間無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①參照2005年制定的《中國腦血管病防治指南》[6]，并結(jié)合CT或MRI檢查，確診為腦卒中。②參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁病(2016)》[7]。③參照第3版《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]心境障礙抑郁發(fā)作的診斷要求，并且排除器質(zhì)性疾病患者。

1.3 納人標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡35-75歲；③首次腦卒中發(fā)病、恢復(fù)期(卒中后2周-6個(gè)月)且生命體征平穩(wěn)、神志清楚；④經(jīng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[9]評定，總分在8-24分，即輕、中度抑郁者；⑤患者本人愿意參與試驗(yàn)，家屬同意且協(xié)助患者配合治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①蛛網(wǎng)膜下腔出血和無癥狀性腦梗死的患者；②患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；③重度失明、失語，癡呆或有精神病史的患者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤服用可能加重抑郁癥或具有抗抑郁作用的藥物的患者。

1.5 剔除、中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①在研究過程中不愿意繼續(xù)接受相關(guān)量表評定者；②患者不按照本研究方案進(jìn)行干預(yù)或常規(guī)治療方案有大幅度調(diào)整者；③在研究過程中，患者突然出現(xiàn)惡化，嚴(yán)重并發(fā)癥或重大生活事件，從而影響了抑郁等級；④在研究期間患者出現(xiàn)自殺或自殺傾向，不宜繼續(xù)接受治療者；⑤研究期間患者失去聯(lián)系，無法繼續(xù)治療或評定者。

1.6 護(hù)理干預(yù)方法

對照組進(jìn)行PSD的常規(guī)護(hù)理和健康教育，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，心理護(hù)理和用藥護(hù)理，并根據(jù)情況采用了小冊子，健康教育處方和講座等不同的健康教育形式。包括患者的知識水平和教育內(nèi)容。

在觀察組中，在對照組的常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上，實(shí)施了以O(shè)rem自我護(hù)理模式為主導(dǎo)的家庭跟進(jìn)家庭護(hù)理教育和指導(dǎo)。

1)根據(jù)對患者的既往史，疾病史，治療史，家庭和社會(huì)背景的全面了解，使用了ADL。同時(shí)，通過系統(tǒng)評價(jià)患者的心理依賴行為和生理退化反應(yīng)，客觀評價(jià)患者的自我護(hù)理能力和水平。設(shè)計(jì)了一個(gè)調(diào)查表，以調(diào)查患者家屬對PSD疾病知識和護(hù)理技能的掌握程度。

2)為患者及其家屬制定詳細(xì)的護(hù)理培訓(xùn)和教育指導(dǎo)計(jì)劃，重點(diǎn)是家庭隨訪家庭護(hù)理服務(wù)預(yù)測的目標(biāo)：ADL評估了該組患者的自我保健能力。對患者及其家屬進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)，心理和行為康復(fù)，身體康復(fù)訓(xùn)練等教育指導(dǎo)。通過互聯(lián)網(wǎng)加上，患者出院并在出院后提供擴(kuò)展的護(hù)理和后續(xù)服務(wù)。患者的認(rèn)知能力，心理活動(dòng)和社會(huì)適應(yīng)能力得到最大程度的提高。

3)在護(hù)理教育和指導(dǎo)過程中，應(yīng)高度重視患者的心理康復(fù)，尊重患者，給予患者積極的心理支持，鼓勵(lì)他們自信，自我護(hù)理和自我完善，引導(dǎo)患者面對自我。結(jié)合實(shí)際情況，鼓勵(lì)患者積極開展康復(fù)治療和培訓(xùn)。

4)做好家庭心理咨詢，使患者及其家屬實(shí)現(xiàn)和諧的家庭關(guān)系，家庭的照顧對長期治療和康復(fù)尤為重要。鼓勵(lì)患者及其家人保持樂觀的態(tài)度，努力營造良好的康復(fù)環(huán)境，積極學(xué)習(xí)護(hù)理知識和技能，耐心傾聽自己的感受，及時(shí)給予積極的情感支持和正確的信息指導(dǎo)，使患者能夠接受當(dāng)前的情況并嘗試改善。定期舉辦相關(guān)疾病知識和健康教育講座，鼓勵(lì)患者和家庭成員積極參與，與其他患者交流，學(xué)習(xí)與他人交談以及尋求家庭外的社會(huì)支持。

1.7 觀察指標(biāo)

1)運(yùn)用正常生活能力量表(ADL)[10]。2)分別于入院時(shí)與出院隨訪1年時(shí)，運(yùn)用自護(hù)能力測量量表(ESCA)[11]和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[12]對兩組患者進(jìn)行自護(hù)能力及生存質(zhì)量的測定和對比。3)抑郁程度：漢密爾頓(Hamilton)1960年編制的漢密爾頓抑郁量表HAMD-17用于評估。該量表具有良好的信度和效度，反映內(nèi)部一致性的克朗巴赫α系數(shù)為0.714。評估包括抑郁，負(fù)罪感和自殺。評估標(biāo)準(zhǔn)：輕度抑郁的總分是8-16，中度抑郁的總分是17-24，重度抑郁的總分是＞24。4)神經(jīng)功能缺損量評定：采用改良的愛丁堡-斯堪的納維亞卒中量表[13](MESSS)進(jìn)行評分，輕度MESSS評分為1-15，中度為16-30，重度為31-45。如果MESSS的得分降低率≥75%，它將被治愈；如果得分降低率50%＜75%，將是有效的；如果分?jǐn)?shù)降低率25%＜50%，則無效[14]?？傆行?(治愈病例數(shù)+有效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

上述指標(biāo)由經(jīng)過心理學(xué)知識培訓(xùn)、不知曉患者分組情況的資料收集者在治療前、后各評定1次，并于干預(yù)護(hù)理后每2月采用HAMD量表進(jìn)行隨訪，共隨訪6次。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1)將患者的正常生活能力水平分為4個(gè)等級，分別為1-4分?？偡?0分，不完全正常，功能下降20分以上。2)ESCA主要包括四個(gè)維度(自我責(zé)任，自我概念，自我護(hù)理技能，健康知識水平)。分?jǐn)?shù)越高，自我保健能力越高。WHOQOLBREF包括生理，心理學(xué)，社會(huì)關(guān)系和環(huán)境，得分越高，生活質(zhì)量就越好。3)根據(jù)HAMD的得分降低率，如果得分降低率大于75%，則為臨床對照；如果得分降低率大于75%≥50%，則為顯著；如果得分降低率大于50%≥25%，則是有效的；如果得分降低率小于25%，則無效。HAMD分?jǐn)?shù)降低率=[(治療前總分-治療后總分)÷治療前總分]×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。測量數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差(±s)表示，并通過方差分析或多次原始秩和檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)通過秩和檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后自護(hù)能力評分比較

干預(yù)前兩組間無差異(P＞0.05)；干預(yù)12個(gè)月后，觀察組的自我護(hù)理能力得分明顯低于對照組(P＜0.05)；見表1。

表1 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后自護(hù)能力評分比較(±s，分)

表1 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后自護(hù)能力評分比較(±s，分)

干預(yù)前觀察組 對照組n=30 n=30自我責(zé)任感 21.87±2.51 22.51±2.24 -0.992 0.315自我概念 16.28±2.79 17.15±2.82 -1.170 0.245自護(hù)技能 18.86±2.38 19.80±2.31 -0.381 0.693健康知識水平 24.49±2.44 24.78±2.42 -1.425 0.163項(xiàng)目t P干預(yù)后觀察組 對照組n=30 n=30自我責(zé)任感 45.26±3.12 37.32±3.18 9.553 ＜0.0001自我概念 23.63±.16 18.84±3.33 5.825 ＜0.0001自護(hù)技能 36.44±3.51 24.41±3.41 13.130 ＜0.0001健康知識水平 47.42±3.71 35.41±3.26 13.625 ＜0.0001項(xiàng)目t P

2.2 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后生存質(zhì)量評分比較

干預(yù)前兩組間無差異(P＞0.05)；干預(yù)12個(gè)月后，觀察組生活質(zhì)量評分明顯低于對照組(P＜0.05)；見表2。

表2 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后生存質(zhì)量評分比較(±s，分)

表2 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后生存質(zhì)量評分比較(±s，分)

干預(yù)前觀察組 對照組n=30 n=30生理領(lǐng)域 57.88±10.64 58.53±10.36 -0.231 0.826心理領(lǐng)域 64.21±10.63 62.26±10.13 0.253 0.804社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 22.16±4.48 23.30±4.41 -0.122 0.905環(huán)境領(lǐng)域 71.48±6.43 71.38±6.43 -0.511 0.613項(xiàng)目t P干預(yù)后觀察組 對照組n=30 n=30生理領(lǐng)域 88.34±10.16 76.38±10.34 4.183 0.0001心理領(lǐng)域 87.48±10.32 77.03±10.15 3.387 0.0006社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 36.44±6.64 30.38±5.18 4.261 0.0001環(huán)境領(lǐng)域 92.48±5.64 81.48±4.29 8.5783 0.0001項(xiàng)目t P

2.3 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后HAMD評分比較

干預(yù)護(hù)理 2、4、6、8、10、12 月后，觀察組患者的 HAMD 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后HAMD評分比較(±s，分)

表3 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后HAMD評分比較(±s，分)

組別 護(hù)理前 護(hù)理后2月 護(hù)理后4月 護(hù)理后6月 護(hù)理后8月 護(hù)理后10月 護(hù)理后12月觀察組 (n=30) 23.54±2.74 18.21±2.46 12.45±3.16 5.56±2.43 4.43±1.87 3.79±1.67 3.05±1.215對照組 (n=30) 23.59±2.66 21.19±3.13 16.46±2.64 12.58±2.46 10.65±2.02 9.07±1.217 7.872±1.005 t 0.0335 5.4246 7.8816 13.2474 14.3821 16.2168 17.1123 P 0.9963 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

表4 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后MESSS評分比較(±s，分)

表4 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后MESSS評分比較(±s，分)

組別 護(hù)理前 護(hù)理后2月 護(hù)理后4月 護(hù)理后6月 護(hù)理后8月 護(hù)理后10月 護(hù)理后12月觀察組 (n=30) 28.49±3.56 23.46±3.19 20.46±3.07 15.61±2.26 14.7862±2.0032 13.6758±1.0012 11.7569±1.3241對照組 (n=30) 28.51±3.87 28.74±3.82 23.19±3.43 19.57±3.51 18.6572±2.98 17.721±2.45 15.532±2.013 t 0.245 6.0863 3.73752 5.5321 6.5632 7.3542 8.9801 P 0.9817 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.4 兩組患者干預(yù)護(hù)理前后MESSS評分比較

干預(yù)護(hù)理 2、4、6、8、10、12 月后，觀察組患者的 MESSS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

3 討論

腦卒中后抑郁癥是指一系列情緒障礙綜合癥，其特征在于抑郁癥和缺乏興趣，通常伴有身體癥狀[15]。研究顯示，約1/3的腦卒中患者可發(fā)展為PSD[16]，目前報(bào)告PSD發(fā)病率為25%～70%[17]，且以卒中后恢復(fù)期的發(fā)病率最高[18]。嚴(yán)重者可損害患者的認(rèn)知功能，影響原發(fā)病的療效，增加致殘率，降低生存質(zhì)量[19]。目前，尚無針對該疾病的特異性治療藥物。旨在提高自我護(hù)理能力的護(hù)理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)培訓(xùn)是延緩疾病發(fā)展的唯一途徑。但是由于PSD患者需要長期治療，因此患者的自我護(hù)理能力和家人的護(hù)理能力在疾病的恢復(fù)和預(yù)后中起著重要作用。

Orem自我保健理論是指為維持生命，健康和正直而進(jìn)行的一系列自我保健活動(dòng)；護(hù)理的目的是預(yù)防和克服自我護(hù)理缺陷，或者為無法自理的患者提供科學(xué)的護(hù)理服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)[20]。Orem自理護(hù)理模式分為全補(bǔ)償型、部分補(bǔ)償型、支持教育型三類。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士角色定位為臨床教育者、侶導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者。因此，團(tuán)體護(hù)士應(yīng)運(yùn)用豐富的知識，實(shí)現(xiàn)充分的人際溝通，引導(dǎo)患者及其家人通過各種形式的教育獨(dú)立調(diào)整身心，以積極的態(tài)度參與護(hù)理，幫助患者學(xué)習(xí)自我管理，自我管理?？刂坪妥晕医逃?，充分發(fā)揮患者家庭護(hù)理功能的共同學(xué)習(xí)和監(jiān)督，充分改善患者治療水平，提高患者的自我護(hù)理能力，達(dá)到積極提高護(hù)理質(zhì)量的長效患者的生命。

研究結(jié)果表明，干預(yù)前，兩組患者的自我護(hù)理能力，生活質(zhì)量，總HAMD評分和混亂評分均無顯著性差異(P＞0.05)；一年的隨訪后，觀察組的自我護(hù)理能力，生活質(zhì)量，HAMD總得分和混亂得分均明顯高于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，將Orem自我護(hù)理模型應(yīng)用于中風(fēng)后抑郁癥患者的家庭護(hù)理可以有效改善患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，促進(jìn)護(hù)士與患者之間的和諧關(guān)系，并確保患者的生活質(zhì)量。