羅安妮

(十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰)

0 引言

近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和健康生活的理念深入人心，醫(yī)療保障待遇不斷提高，高昂的抗腫瘤靶向藥物也逐漸大范圍的納入醫(yī)保報銷，這使得公立醫(yī)院的醫(yī)?；鸪栴}愈發(fā)凸顯。為解決以上矛盾，將粗放的醫(yī)保管理模式向精細化方向轉變，同時，順應信息化的發(fā)展趨勢，醫(yī)保智能管理的模式呼之欲出[1]。從醫(yī)院醫(yī)保管理工作的角度出發(fā)，分析當前醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運行的成效和存在的問題，探索信息化技術在醫(yī)保管理中的科學應用，對于醫(yī)保管理工作效率和質量的提高都具有重要意義[2]。

2013年，人社部發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設技術方案的通知》(人社信息函[2013]26號)中首次提出建設基本醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)。2016年，在《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》(人社部發(fā)[2016]56號)中明確指出要強化醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的智能審核監(jiān)控。黨的十九大報告提出“建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺和實施健康中國戰(zhàn)略”?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出“全面實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保對醫(yī)療機構的監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員”。截至2017年底，智能監(jiān)控已覆蓋72%以上的市級醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)[3]。

湖北省醫(yī)療保險管理局指出，全面啟用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，健全醫(yī)保信息化監(jiān)管手段，提升院內醫(yī)保管理的工作效率，是我省醫(yī)療改革的重要內容之一。湖北省十堰市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)依托現(xiàn)有的金保信息系統(tǒng)，遵照《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》、《十堰市市區(qū)基本醫(yī)療保險相關政策》等相關文件要求，于2019年7月1日上線試運行。該系統(tǒng)通過設定系統(tǒng)規(guī)則、閾值，自動審核診療信息，對于過度診療、過度用藥、不合理收費、重復檢查、分解住院等違規(guī)現(xiàn)象進行重點篩查分析，全程監(jiān)控患者住院期間產生的醫(yī)療服務行為，有針對性的解決醫(yī)保管理中的突出問題，彌補醫(yī)保監(jiān)管過程中可能出現(xiàn)的標準不一、效率不高、人手不足的問題，將事后監(jiān)管逐步向事中、事前延伸，促進醫(yī)保標準化、精準化和信息化管理能力的提升[4]。

1 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的審核規(guī)則與監(jiān)控流程

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作重點是通過在系統(tǒng)中設置診療、藥品、診斷和臨床路徑等規(guī)則，自動判斷醫(yī)保付費單據(jù)是否與規(guī)則一致，若不一致，則視為問題單據(jù)。

1.1 審核規(guī)則

按照問題單據(jù)的違規(guī)性質，將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為違規(guī)規(guī)則和可疑規(guī)則兩類。違規(guī)規(guī)則可直接扣款；可疑規(guī)則是根據(jù)臨床知識庫或相關數(shù)據(jù)挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目和費用，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供人工復核。違規(guī)規(guī)則主要包括：限定就醫(yī)方式、限兒童、限定性別、超限定療程、超限定頻次、重復收費、中藥飲片審核。可疑規(guī)則主要有：中藥飲片超量、重復用藥、違反限定適應癥(條件)用藥、違反項目匹配、分解住院、不合理入院、不合理轉院、就診合理性審核等。

1.2 監(jiān)控流程

該智能系統(tǒng)的監(jiān)控流程主要分為事前提示、事中預警和事后審核。醫(yī)生開具醫(yī)囑時，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))作為前端助手對于此次操作進行監(jiān)控，判斷有違規(guī)，則系統(tǒng)自動彈出事前提醒對話框；選擇不修改醫(yī)囑繼續(xù)執(zhí)行后二次彈出事中告誡醫(yī)囑；執(zhí)行醫(yī)囑后按月匯總生成違規(guī)單據(jù)，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構對數(shù)據(jù)單據(jù)進行多次溝通反饋，最后生成終版意見書進行公示扣費(見圖1)。

2 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在公立醫(yī)院的應用分析

2.1 問題單據(jù)數(shù)量、違規(guī)金額和違規(guī)項目呈明顯下降趨勢

通過對十堰市某三甲醫(yī)院7月至9月的監(jiān)控數(shù)據(jù)進行分類匯總和分析比對，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)審核出的問題單據(jù)數(shù)量和違規(guī)金額呈明顯下降趨勢，有效減少了不合理費用的產生，節(jié)約了醫(yī)保基金(見圖2、圖3)。

根據(jù)下表1中關鍵規(guī)則的監(jiān)控數(shù)據(jù)看出，重復收取護理費，超限定療程收取治療費、康復評定費，超限定頻次收取診查費等得到了顯著改善，使問題單據(jù)的總量明顯減少，違規(guī)金額大幅降低。

表1 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)2019年7-9月違規(guī)規(guī)則單據(jù)情況

2.2 住院患者人次、總費用、統(tǒng)籌額同比增速下降

目前十堰市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控對象限于城區(qū)職工醫(yī)保的參?；颊?，分析2017年至2019年此類參保患者同比的住院情況發(fā)現(xiàn)(見圖4)：2018年住院人次較2017年同比增幅0.15%，2019年較2018年同比降幅3.44%；2018年住院費用總額同比增長9.15%，2019年同比減少2.18%；2018年醫(yī)保統(tǒng)籌額同比上漲8.43%，2019年同比降低3.35%。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在一定程度上有效控制了不合理住院和不合理收費現(xiàn)象。

3 成效分析

3.1 規(guī)范了臨床診療行為。事前提示和事中預警有效強化醫(yī)生對于醫(yī)保政策的知曉，在執(zhí)行中加深對醫(yī)保政策的理解和記憶，提醒及時糾正不規(guī)范的診療行為[5]。使醫(yī)務人員將更多的精力投入到醫(yī)療專業(yè)中，大大減少了因醫(yī)保政策不熟悉而產生的違規(guī)扣款，有效的保護了醫(yī)保基金安全。

3.2 提升了醫(yī)院醫(yī)保工作效率。通過將醫(yī)保政策植入系統(tǒng)后臺，借助信息技術準確攔截，精準提示違規(guī)原因，扭轉了醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡罕O(jiān)管過程中需耗費大量人力和時間的局面，對于醫(yī)保管理工作是一個質的提升[6]。

圖1 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控流程圖

圖2 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng) 2019年7-9月問題單據(jù)情況

3.3 初步構建了醫(yī)保智能審核規(guī)則庫。該規(guī)則庫具有權威性、全面性、準確性、時效性的特點[7]。依托《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知》、《國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)藥品說明書》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、1010個病種臨床路徑、國家衛(wèi)計委規(guī)劃教材、地方三大目錄等建立規(guī)則庫，統(tǒng)一審核標準，覆蓋面廣，準確性強，更新快。

3.4 醫(yī)保管理質量提升且醫(yī)院運營成本下降。當臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑，系統(tǒng)進行事前規(guī)則的審核，如有違規(guī)或可疑單據(jù)，系統(tǒng)將在費用未發(fā)生之前進行事前預警，事后進行統(tǒng)計與分析，整個過程形成了一個完整的閉環(huán)管理，實現(xiàn)了醫(yī)保管理質量的持續(xù)改進。同時，在醫(yī)保經辦機構對于定點醫(yī)院總額控制支付醫(yī)?；鸬臈l件下，減少實際發(fā)生醫(yī)保基金中因不合理收費導致的超支，也就是降低了醫(yī)保運營成本[8]。

圖3 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)2019年7-9月違規(guī)金額情況

圖4 2017-2019年城區(qū)職工醫(yī)保患者住院基本情況同比

4 存在的問題

4.1 缺乏更加完善的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊。對醫(yī)保違規(guī)情況、費用組成情況、變化趨勢等的分析，能便于醫(yī)院完善考核指標，開展優(yōu)化醫(yī)保服務過程的管理。

4.2 醫(yī)院管理的主動性和及時性不強。打通醫(yī)院醫(yī)保管理科、臨床科室和醫(yī)生的事中、事后查看渠道，開發(fā)醫(yī)院管理部門實時后臺監(jiān)控模塊，更有助于醫(yī)院管理效率的提升。

4.3 數(shù)據(jù)開放范圍的局限導致部分違規(guī)行為無法精準監(jiān)控。實現(xiàn)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)資源共享，對門診、住院、線上線下購藥等醫(yī)療行為的全方位智能監(jiān)控，將監(jiān)控范圍擴大至全市各個定點醫(yī)藥機構，數(shù)據(jù)實時更新共享，有利于全市醫(yī)?；鸢踩\行的管控，避免因信息局限而遺漏的冒名住院、不合理入院、騙取醫(yī)保基金等現(xiàn)象[9]。

現(xiàn)如今，醫(yī)保大數(shù)據(jù)與信息化融合是醫(yī)保管理重要的發(fā)展方向[10]。隨著我國醫(yī)保制度改革的不斷深入，在醫(yī)保管理工作中，充分利用信息技術的支持，使得醫(yī)院醫(yī)保管理工作向著標準化、精準化和信息化的方向轉變，不僅減少了違規(guī)問題發(fā)生的概率，也使得醫(yī)保管理成本明顯下降。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的廣泛應用對引導醫(yī)療資源合理配置，減少違規(guī)醫(yī)療行為，確保醫(yī)保基金運行安全，保障參保人享受醫(yī)保待遇都具有深遠的意義。