曹定婭，孫吉梅，陳敏

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東省產(chǎn)科重大疾病重點實驗室，廣東 廣州)

0 引言

超聲的發(fā)展促進(jìn)早孕期胎兒畸形的診斷。胎兒腎臟是產(chǎn)前超聲監(jiān)測胎兒的重要內(nèi)容之一，可以檢測胎兒泌尿系統(tǒng)先天異常。文獻(xiàn)報道腎盂輕度擴(kuò)張與非整倍體的發(fā)生及新生兒腎病有關(guān)。胎兒腎盂前后徑的大小是診斷胎兒腎盂擴(kuò)張最敏感的指標(biāo)，而腎盂擴(kuò)張的診斷還與孕周密切聯(lián)系。目前，國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用Stocks等(1996年)提出的腎盂擴(kuò)張診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎盂寬度 15～20周≥ 4mm，21～30周≥ 5mm，31～40周≥7mm，40周以上≥10mm為腎盂擴(kuò)張。精確的腎盂前后徑徑線有助于胎兒腎病的產(chǎn)前診斷，并與之關(guān)系緊密。有報道單側(cè)腎盂分離的臨床價值更高。目前尚無文獻(xiàn)報道中國人群胎兒早孕晚期及中孕早期腎盂前后徑的參考值范圍，本研究旨在探討中國人群孕早期胎兒的腎盂前后徑及其變化規(guī)律，判斷胎兒腎臟發(fā)育及其階段性變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年9月至2018年3月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科門診及住院的單胎、無妊娠合并癥和并發(fā)癥、月經(jīng)周期正常的低風(fēng)險中國孕婦1353例，年齡17～46歲，孕周12+0～14+6周(孕周確定以頭臀徑(13周以前)或雙頂徑和頭圍(13～14周)為準(zhǔn))，每個孕周為一組，共3組，第一組142例，第二組702例，第三組509例。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒染色體異常、產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常(包括腎臟異常)、流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死胎、新生兒為低體重兒或巨大兒、及母體因素影響胎兒生長者。

1.2 方法

采用GE E6實時彩超診斷儀，探頭頻率為4～8 MHz，經(jīng)腹進(jìn)行胎兒腎盂前后徑的測量。(1)測量方法：超聲探頭通過胎兒背部正中旁矢狀面向左及右探查，在緊靠胎兒脊柱的腰椎旁可清楚地見一橢圓形的腎臟，形如蠶豆，聲像類似于胎肺的等回聲。此時所測的胎兒腎臟上下兩極間的最大距離為腎臟的長徑，然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°，在胎兒脊柱的兩側(cè)后中腹部可見類似于肝組織的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)，所看到的為胎兒腎臟橫斷面；腎臟中央的無回聲區(qū)域即為胎兒腎盂，無回聲區(qū)域的前后距離就是腎盂前后徑。每次測量3次，以mm為基本單位，重復(fù)測量時未知前次測量結(jié)果，取其平均值作為測量值，左右兩腎盂測量稍有差異，但無統(tǒng)計學(xué)意義。(2)發(fā)現(xiàn)胎腎異常者，2周后復(fù)查，仍有異常者1月后復(fù)查，直至出生后定期隨訪觀察；確定為致命性畸形及時終止妊娠。(3)病程長短判斷標(biāo)準(zhǔn)。暫時性腎盂分離：超聲檢查當(dāng)時有腎盂分離，2周后復(fù)查自然消失；短期性腎盂分離：腎盂分離持續(xù)至出生前消失；持續(xù)性腎盂分離：腎盂分離持續(xù)存在，出生后復(fù)查，腎盂分離仍然存在。使用統(tǒng)計軟件SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，分析腎盂前后徑測量值與孕周的關(guān)系，計算均值(m)及標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗計算每個孕周的正常值，計算12～14+6周的第10、50及90百分位數(shù)。生物醫(yī)學(xué)測量的參考值范圍按照先前RoystonandWright的方法計算，形成多項式最小回歸方程，腎盂前后徑作為非獨立變量分析，孕周作為獨立變量，則形成三元多項式方程：y=a+b×GA+c×GA2+d×GA3。如果d與0無明顯區(qū)別，則形成二次方程式，同理估算c。反復(fù)估算，直至這些方程系數(shù)無移動；待各系數(shù)與0無明顯區(qū)別方程才可用。以分階段的絕對數(shù)回歸構(gòu)成百分位數(shù)曲線，回歸方程是簡便的線性方程：y=a+b×GA。根據(jù)統(tǒng)計軟件分析，P值＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有1353例正常單胎由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師經(jīng)腹超聲檢查，中位數(shù)孕周是13+5周(范圍是12+0～14+6周)，中位數(shù)孕齡是31歲(范圍17～46歲)。雙側(cè)腎盂前后徑在不同孕周呈正態(tài)分布，根據(jù)百分位數(shù)回歸方法計算第10、50及90百分位數(shù)，見表1；并得出相應(yīng)的回歸方程。

表1 胎兒雙側(cè)腎盂前后徑在12～14孕周的相應(yīng)第10、50及90百分位數(shù)

2.1 胎兒腎盂前后徑與孕周的關(guān)系通過直線相關(guān)統(tǒng)計分析得出，胎兒腎盂前后徑與孕周呈高度正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=0.82P＜0.05)。

2.2 根據(jù)原數(shù)據(jù)得出方程，建立新的參考值范圍，且發(fā)現(xiàn)左右腎盂前后徑無明顯區(qū)別、胎兒腎盂前后徑與胎兒性別無關(guān)。

2.3 此研究得出的數(shù)據(jù)與既往文獻(xiàn)報道的區(qū)別

Bronshtein報道以末次月經(jīng)推算為孕13周的胎兒腎盂前后徑大于3mm即是腎盂積水，本研究根據(jù)頭臀徑及雙頂徑計算為孕12+0～14+6周的所有胎兒的雙側(cè)腎盂前后徑均不大于3mm。

3 討論

早在1980年P(guān)eter Gr annum 就報道，胎兒腎臟在妊娠12～14周時即可認(rèn)出，近似兩個圓形結(jié)構(gòu)，位于胎兒脊柱兩側(cè)。近20周時看得更清楚。在晚期妊娠時則可分清腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)、腎盂等。此研究利用高分辨率超聲儀首次總結(jié)出中國胎兒孕早期腎盂徑線在不同孕周的參考范圍，準(zhǔn)確、安全、可靠，為臨床提供新的參考依據(jù)。

3.1 孕早期胎兒腎盂前后徑參考值的確立的臨床意義

胎兒腎盂分離增加21-三體及其他染色體異常的風(fēng)險，但是Coco C研究發(fā)現(xiàn)僅腎盂分離與胎兒非整倍體增加無明顯相關(guān)性，不是羊水穿刺的適應(yīng)癥。孕早期監(jiān)測腎盂前后徑有助于孕期及產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)腎積水及腎臟其他異常，避免延誤診斷及相應(yīng)處理。

3.2 與既往文獻(xiàn)報道腎盂前后徑的比較

1995年Scott未經(jīng)CRL確認(rèn)孕周，用數(shù)量較少的橫斷面研究，測量中晚孕腎臟各個徑線，得出的參考值可靠性及準(zhǔn)確性有待商榷。2003年Chitty及Altman使用前瞻性橫斷面研究，中晚孕期每個孕周3～11例患者測量腎盂，每個患者只測量一次，參考值范圍較寬，存在較大誤差，范圍寬的腎盂與孕周呈線性關(guān)系，而我們的研究得出相對窄的曲線關(guān)系。2012年Vuuren等人使用縱向研究，中晚孕期每個患者測量三次，且重復(fù)時未知前次測量結(jié)果，計算得出的參考范圍較窄，結(jié)果相對真實；并且使用優(yōu)越的統(tǒng)計方法，得出相對窄的曲線關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胎兒腎盂于32周之后不再增長。我們的研究利用高分辨率超聲探頭研究孕早期胎兒腎盂，每個孕周的患者較多，儀器、技術(shù)都比較完善，統(tǒng)計方法更優(yōu)越，結(jié)果更真實，對孕早期檢測胎兒生長發(fā)育尤為重要。

3.3 隨著技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道超聲廣泛應(yīng)用開展，用于檢測胎兒孕早期各結(jié)構(gòu)的發(fā)展變化，可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟及其它結(jié)構(gòu)畸形。但因孕婦心理因素及醫(yī)生掌握經(jīng)引導(dǎo)超聲檢測水平的影響，該項技術(shù)目前尚未全面開展；同時，僅根據(jù)末次月經(jīng)推算的孕周得出參考值范圍也欠科學(xué)。本研究利用高分辨率超聲儀經(jīng)腹監(jiān)測胎兒腎盂早期發(fā)育情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常并及時處理，緩解孕婦心理壓力。

總之，超聲檢查常見的腎盂分離是繼發(fā)腎病的表現(xiàn)。早期發(fā)現(xiàn)早期處理可減少產(chǎn)前焦慮，利于產(chǎn)后處理。