姚秋

(常熟市第五人民醫(yī)院心電圖室，江蘇 常熟)

0 引言

許多患者會(huì)有心悸、頭暈或暈厥先兆等癥狀，這些患者通常需要接受24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，盡管動(dòng)態(tài)心電圖檢查檢測(cè)相關(guān)心律失常的靈敏度相對(duì)較低，因?yàn)榭傮w而言癥狀是短暫的，并且患者在檢查期間通常無癥狀[1]。由患者間斷性操作手持式心電圖儀記錄心電圖可能會(huì)改善此類患者短暫性心電圖變化的診斷，并可提供與醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢測(cè)儀相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果[2]。與標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢測(cè)儀相比，這類手持式心電圖儀的優(yōu)勢(shì)在于價(jià)格合理，使用方便，尤其是不需要外部電源[3]。即使使用標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢測(cè)儀，由于癥狀和相關(guān)心律失常之間的關(guān)聯(lián)性通常不是很強(qiáng)，心律失常的發(fā)作也可能被遺漏。例如在房顫中，只有十分之一的發(fā)作是有癥狀的[4]。排除房顫作為不明原因心悸患者癥狀尤其重要，因?yàn)榉款澟c血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[5]。最近的研究表明，與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖相比，常規(guī)和有癥狀登記的間斷性的心電圖記錄可檢測(cè)已知陣發(fā)性房顫患者更多的無癥狀性房顫發(fā)作[6]，并改善卒中后患者既往未知的無癥狀陣發(fā)性房顫的檢測(cè)[7]。本研究的目的是探討心悸、頭暈或暈厥先兆癥狀的患者中，比較間斷性手持式心電圖記錄與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖在檢測(cè)相關(guān)心律失常方面的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月～6月期間在常熟市第五人民醫(yī)院納入了95例患者，這些患者具有心悸、頭暈或暈厥先兆癥狀，都進(jìn)行了24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①已知心律失常；②根據(jù)既往病史進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；③暫時(shí)性意識(shí)喪失；④伴有妨礙手持設(shè)備使用的認(rèn)知或其他功能障礙，所有參與研究的患者均取得了知情同意。

1.2 方法

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查使用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為BI9800的動(dòng)態(tài)心電圖工作站記錄儀，要求患者在家中另外進(jìn)行30秒的便攜式心電圖儀(HiPee智能心電精靈PRO)記錄心電圖，持續(xù)28天，每日2次，早晚各一次，以及當(dāng)出現(xiàn)心臟癥狀時(shí)進(jìn)行記錄，患者間斷性操作便攜式心電圖儀記錄心電圖與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄在同一天開始。

HiPee智能心電精靈PRO是一種手持式設(shè)備，通過更加精細(xì)分析、判斷心電波形，識(shí)別出房顫、早搏等心律異常結(jié)果，還可以進(jìn)行實(shí)時(shí)心率監(jiān)測(cè)，幫助用戶及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟健康隱患，評(píng)估疾病突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及跟蹤病情。HiPee智能心電精靈PRO只需通過雙手拇指持續(xù)30秒觸碰即可記錄心電圖，每次檢測(cè)后患者通過手機(jī)無線網(wǎng)絡(luò)將心電圖記錄傳輸至云端。

在電子病歷臨床信息系統(tǒng)中收集關(guān)于患者年齡、性別、吸煙、早期心臟超聲檢查、頸動(dòng)脈多普勒檢查和心電圖檢查、CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)因素、早期心悸發(fā)作的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間以及是否存在頭暈等信息。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

心律失常的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：房顫＞30秒，為心律不規(guī)則，無明顯竇性P波；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速＞30秒，為心律規(guī)則，伴室上性期前收縮串聯(lián)，＞120次/分鐘；房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ～Ⅲ；竇性停搏＞2.5秒；寬QRS波群心動(dòng)過速，QRS寬度＞120ms，心率＞100次/分鐘，相互之間至少有3個(gè)寬QRS波群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量除年齡和心率以(±s)表示，其余用中位數(shù)和四分位間距(IQR)表示。分類變量以n(%)以及95%置信區(qū)間表示。為了驗(yàn)證間斷性心電圖記錄與24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在檢測(cè)相關(guān)心律失常方面的有效性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的假設(shè)，使用配對(duì)比例的McNemar檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)檢測(cè)到和未檢測(cè)到房顫的個(gè)體之間年齡、登記次數(shù)以及既往心悸發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間的可能差異，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)心悸史、性別和CHA2DS2-VASc分類與房顫檢測(cè)之間的關(guān)系，使用Pearson卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)顯著性水平設(shè)定為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征

所有患者均能夠進(jìn)行間斷性記錄，間斷性心電圖記錄的中位數(shù)為59，四分位間距(IQR)為48.5～65。71例患者(74.7%)完成了至少50次記錄，僅8例患者(8.4%)的記錄次數(shù)少于28次，即規(guī)定的56次記錄的一半。動(dòng)態(tài)心電圖方面患者完成了24小時(shí)記錄，除了1例患者僅記錄了11小時(shí)8分鐘。手持式設(shè)備和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄質(zhì)量均良好，只有1.6%的手持式設(shè)備記錄(84/5229次記錄)和1.3%的動(dòng)態(tài)心電圖記錄(30/2280小時(shí))質(zhì)量不可分析。進(jìn)行心電圖檢查前發(fā)生的心悸特征見表1和表2，本研究未納入關(guān)于頭暈或先兆暈厥發(fā)作次數(shù)和這些發(fā)作持續(xù)時(shí)間的數(shù)據(jù)，見表1。

2.2 心律失常

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的記錄分析顯示2例患者為房顫，1例患者為房室傳導(dǎo)阻滯II。共檢測(cè)到3.2%的心律失常[95%CI，1.1～8.9]。9例房顫患者進(jìn)行了間斷性心電圖檢查，其中2例與動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的相同，其中1例有持續(xù)性房顫。2例房顫患者還發(fā)生了快速規(guī)則的心律發(fā)作，要么是心房撲動(dòng)，要么是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。3例診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，1例診斷為房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ。另有1例患者在第28天后主動(dòng)繼續(xù)記錄，在第50天發(fā)生房顫發(fā)作。由于在28天內(nèi)未檢測(cè)到，因此在研究框架內(nèi)未將其計(jì)為新診斷的房顫。使用間斷性手持式心電圖共檢測(cè)到13.7%的心律失常 [95%CI，8.2～22.0]，見表 3。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，在檢測(cè)相關(guān)心律失常的能力方面，兩種方法之間存在顯著差異，有利于間斷性手持式心電圖記錄(P=0.0094)。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖期間的所有心律失常發(fā)作均無癥狀，所有間斷性記錄的心律失常發(fā)作中44%無癥狀。

表1 患者的臨床特征(n=95)

2.3 心房顫動(dòng)

其中9例房顫患者用間斷性手持式心電圖檢測(cè)到房顫是心律失常的主要記錄。1例房顫患者在第1天發(fā)現(xiàn)，最后1例房顫患者在第26天發(fā)現(xiàn)。2例房顫患者，其中1例為持續(xù)性房顫，與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的相同。與無房顫的患者相比，房顫患者年齡稍大，CHA2DS2-VASc評(píng)分稍高，但這些差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。房顫組和非房顫組之間未觀察到既往心悸的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P＞0.05)，見表2。在總計(jì)61例(中位數(shù))房顫患者的間斷性心電圖記錄中(62±17.80；范圍 48～89)，9 例 (中位數(shù) )有癥狀 (9/61=14.8%)，(7.33±5.23；范圍0～16)，見表2。這些患者有4次(中位數(shù))記錄顯示AF(4/61=6.6%)，見表 2。所有房顫患者 (9.33±18.34；范圍1～61)的CHA2DS2-VASc評(píng)分均為1分或1分以上，因此可能是口服抗凝治療的潛在對(duì)象。

2.4 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

3例患者使用手持式心電圖檢測(cè)到陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，平均心率為(177±18.8，范圍154～200)。在2例患者中，至少1次發(fā)作是有癥狀的。

2.5 房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ

1例動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)II型房室傳導(dǎo)阻滯的患者因心悸而進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖，另1例因頭暈或暈厥先兆而進(jìn)行間斷性心電圖發(fā)現(xiàn)，這些患者均未出現(xiàn)與記錄的心律失常相關(guān)的癥狀。

表2 有無房顫患者的臨床特征和間斷性心電圖特征

表3 間斷性手持式心電圖與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心率失常的檢測(cè)

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是，在報(bào)告心悸、頭暈或暈厥先兆癥狀的患者人群中，間斷性手持式心電圖記錄在檢測(cè)相關(guān)陣發(fā)性心律失常方面優(yōu)于常規(guī)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。與其他研究陣發(fā)性心律失常的文獻(xiàn)相比，本研究的新穎之處在于使用4周的長期間斷性記錄，每日2次定期記錄和出現(xiàn)癥狀時(shí)的記錄。在因不明確心臟癥狀的患者中，尚無比較短暫間斷性長期心電圖與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)陣發(fā)性心律失常的早期報(bào)告。眾所周知，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄檢測(cè)相關(guān)心律失常的靈敏度較低，但在醫(yī)院環(huán)境中仍被廣泛用作常規(guī)檢查。幾乎一半顯示嚴(yán)重心律失常的間斷性記錄是在沒有相關(guān)癥狀的情況下記錄的，這一事實(shí)強(qiáng)調(diào)了該方法與常規(guī)心電圖記錄相比具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)應(yīng)該指出的是，以前估計(jì)只有十分之一的房顫發(fā)作是有癥狀的[8]。本研究中癥狀性發(fā)作的發(fā)生率高得多，約為50%，這可以通過入選患者選擇具有不明確的心臟癥狀來解釋。

本研究檢測(cè)到的兩種主要心律失常為房顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，房顫本身構(gòu)成了卒中的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，與其他風(fēng)險(xiǎn)因素(充血性心臟病、高血壓、年齡＞65歲、糖尿病、早期卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、血栓栓塞、血管疾病等)并存，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加[9]。在房顫患者發(fā)生卒中之前檢測(cè)和治療極其重要，由于癥狀性和非癥狀性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)相同[10]，這種方法也可能適用于篩選CHA2DS2-VASc評(píng)分較高的無癥狀患者[11]。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的檢測(cè)是相關(guān)的，因?yàn)樗赡苁怯煞渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速引起的，可能通過消融治愈。既往研究也表明，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者發(fā)生房顫[12]和房撲[13]的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究人群包括相對(duì)年輕和健康的患者，但是所有房顫患者的CHA2DS2-VASC評(píng)分＞1這一事實(shí)表明，這些患者中的大多數(shù)可能是口服抗凝治療的潛在對(duì)象。

HiPee智能心電精靈PRO較小，不會(huì)限制患者的活動(dòng)，心電圖記錄易于執(zhí)行。所選方法提供了無癥狀和有癥狀記錄的可能性，并允許長時(shí)間記錄，這似乎很重要，因?yàn)橛涗浀男穆墒СＶ袃H有三分之二發(fā)生在14天內(nèi)。與其他研究中使用的設(shè)備相比[2]的一個(gè)優(yōu)勢(shì)是，記錄由患者通過無線網(wǎng)絡(luò)直接傳輸至基于網(wǎng)絡(luò)的中心數(shù)據(jù)庫，并可在線分析?；颊邔?duì)間斷性手持式心電圖方法的依從性較高，納入的95例患者的中位記錄次數(shù)為59次(IQR48.5～65)，每天超過2次，持續(xù)28天。使用該方法的高依從率表明，在更大的患者人群中進(jìn)行篩選是一種可行的方法。

手持式設(shè)備在體育鍛煉、睡眠或暈厥期間不進(jìn)行記錄。其他設(shè)備，例如具有長期連續(xù)記錄可能性的基于貼片式的設(shè)備，很可能是比間斷性記錄設(shè)備更好的替代，因?yàn)檫@些設(shè)備不會(huì)漏過體育鍛煉、睡眠或暈厥期間的發(fā)作[14]?？紤]到智能手機(jī)的高可訪問性，基于智能手機(jī)的應(yīng)用程序也有望成為篩查和監(jiān)測(cè)房顫和其他陣發(fā)性心律失常的有用工具[15]。手持式設(shè)備只記錄導(dǎo)聯(lián)I，有時(shí)會(huì)使房撲與竇性心律或規(guī)律性室上性心動(dòng)過速難以區(qū)分，這可能導(dǎo)致房撲檢測(cè)不足[7]。檢測(cè)時(shí)間僅為30秒，如果僅在檢測(cè)開始或結(jié)束時(shí)存在類似房顫的心律失常，則無法確定該情況實(shí)際持續(xù)了多長時(shí)間。

綜上所述，在4周的時(shí)間內(nèi)，在有癥狀時(shí)定期進(jìn)行間斷性心電圖記錄，在檢測(cè)心悸患者的房顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速方面比常規(guī)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖更有效。