金艷華，李川，張艷寧

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng))

0 引言

特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成年人腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，一般認(rèn)為循環(huán)免疫復(fù)合物沉積或原位免疫復(fù)合物形成導(dǎo)致的免疫反應(yīng)是IMN的主要發(fā)病機(jī)制。IMN的另一大特點(diǎn)是高凝狀態(tài)和血栓栓塞性疾病的發(fā)生率顯著高于其它普通類(lèi)型腎病綜合征。腎病綜合征本身發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的2倍以上(發(fā)生率9-15%)，而IMN的血栓栓塞性疾病總發(fā)生率高達(dá)37-45%[1]。目前認(rèn)為，腎病綜合征的高凝狀態(tài)和血栓高發(fā)機(jī)制主要機(jī)制包括血管內(nèi)皮損傷、凝血及纖溶系統(tǒng)失衡、血小板數(shù)量及功能異常、有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致的血液濃縮和血流變慢等[2]。上述機(jī)制顯然無(wú)法解釋IMN血栓栓塞疾病發(fā)生率顯著高于其他類(lèi)型腎病綜合征的事實(shí)。因此本研究將其影響因素進(jìn)行分析，從而明確臨床上對(duì)特發(fā)性膜性腎病的治療和對(duì)其并發(fā)癥的控制方法，現(xiàn)將具體的數(shù)據(jù)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取筆者所在醫(yī)院2017年1月至2017年12月收治的特發(fā)性膜性腎病患者90例為研究組，另取90例病理類(lèi)型為微小病變的腎病綜合征患者為對(duì)照組。對(duì)照組男40例，女50例，年齡43-62歲，平均(52.4±2.8)歲；研究組男49例，女41例，年齡44-60歲，平均(51.3±3.5)歲。兩組均在我院通過(guò)腎活檢明確診斷，同時(shí)原發(fā)性膜性腎病患者PLA2R陽(yáng)性，并排除紅斑狼瘡、嚴(yán)重肝疾病以及腫瘤患者。兩組所有一般資料上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滿足P＞0.05，且具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組。對(duì)對(duì)照組及研究組患者進(jìn)行Alb與MA值、CL和α以及與K時(shí)間之間的關(guān)系研究。實(shí)驗(yàn)結(jié)果由專(zhuān)業(yè)人員記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)和總膽固醇量，并且計(jì)算出eGFR值。其中，R時(shí)間是指從血樣放入分析儀到第一塊纖維蛋白凝結(jié)所需要的時(shí)間，正常值為5-10min。K時(shí)間為從R時(shí)間的終點(diǎn)到描記幅度達(dá)20min所需要的時(shí)間，反映的是血凝塊的形成速率，正常值為1-3min。α角是指K時(shí)間起點(diǎn)到最大曲線弧度與水平線之間的夾角，一般在50°-70°之間。MA主要是描述最大振幅，振幅越大則患者的血小板聚集功能越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0來(lái)完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)記錄方法包括計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料兩個(gè)部分。均以(平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)來(lái)表示。組間檢查采用t檢驗(yàn)方法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 凝血與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

研究組TEG指標(biāo)中，Alb與MA值、CL和α均呈負(fù)相關(guān)，與K時(shí)間呈正相關(guān)，但與R時(shí)間無(wú)關(guān)。而對(duì)照組患者中，Alb與PLA2R無(wú)關(guān)，與MA值、CL和α呈負(fù)相關(guān)，與R時(shí)間有關(guān)。具體見(jiàn)表1、表2。

2.2 血小板促凝作用與抗體PLA2R關(guān)系研究

兩組血白蛋白和尿蛋白定量指標(biāo)之間的差異較小，數(shù)據(jù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組TEG差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。證明特發(fā)性膜性腎病的血小板凝血功能與抗體PLA2R無(wú)關(guān)。

2.3 NS-IMN患者M(jìn)A值與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系分析

數(shù)據(jù)顯示，NS-IMN患者M(jìn)A值與Alb相關(guān)，但與R時(shí)間、α角和CI之間均無(wú)明顯關(guān)系，具體可見(jiàn)表3。

表1 各組指標(biāo)比較

3 討論

膜性腎病是腎小球毛細(xì)血管上皮沉淀的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，導(dǎo)致足細(xì)胞受損增加，從而出現(xiàn)大量尿蛋白的腎小球類(lèi)疾病。按照其發(fā)病原因，可以分為繼發(fā)性膜型腎病和繼發(fā)性膜性腎病[3]。特發(fā)性膜型腎病發(fā)病過(guò)程中，可合并不同類(lèi)型的并發(fā)癥。血栓是腎病綜合征患者的重要并發(fā)癥，影響患者的生命[4]。臨床研究證明，特發(fā)性膜性腎病患者的血栓發(fā)生率更高，并且其預(yù)防和治療始終是醫(yī)學(xué)上重點(diǎn)研究的問(wèn)題。對(duì)NS患者血栓的形成原因，臨床上目前認(rèn)為腎病患者的尿蛋白導(dǎo)致抑制血栓形成的蛋白從尿中丟失，并且低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致血栓因子代償性增加[5]。研究還認(rèn)為，血栓形成與血小板亢進(jìn)有關(guān)，當(dāng)血小板聚集性升高時(shí)，可以釋放出更多的活性物質(zhì)，使血小板表面激活相關(guān)標(biāo)志物表達(dá)增加[6]?，F(xiàn)就這一問(wèn)題進(jìn)行研究和分析。本次研究針對(duì)Alb與MA值、CL和α、K時(shí)間和R時(shí)間之間的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示Alb與MA值、CL和α均呈負(fù)相關(guān)，而與K時(shí)間呈正相關(guān)，與R時(shí)間無(wú)關(guān)。接下來(lái)筆者對(duì)Alb與NS-IMN患者血小板亢進(jìn)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示二者之間為獨(dú)立相關(guān)因素。提示IMN患者的凝血功能障礙與血小板功能亢進(jìn)之間有直接關(guān)系[7]。目前認(rèn)為低蛋白血癥可能導(dǎo)致花生四烯酸的增加，在血小板的激活狀態(tài)下形成血栓[8]。如果患者的Alb水平也降低，就會(huì)使花生四烯酸增加，進(jìn)而使其生物利用度提高，使患者體內(nèi)的血小板聚集性提高[9]。血小板來(lái)自于骨髓成熟的巨核細(xì)胞，主要是由α顆粒、溶酶體和致密體組成。血液循環(huán)中的血栓的形成的基礎(chǔ)是血液高凝狀態(tài)[10]。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明，不同類(lèi)型的腎病綜合征發(fā)生血栓的概率不同。普通腎病綜合征的血栓發(fā)生率約為25%，而特發(fā)性膜性腎病患者的血栓發(fā)生率超過(guò)35%。因此，該疾病也成為臨床上重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。無(wú)論是針對(duì)其獨(dú)立性影響因素，還是相關(guān)因素。明確特發(fā)性膜性腎病患者血栓形成機(jī)制，可以幫助臨床上更好的控制血栓的形成，提高腎病的治療效果。

綜上所述，特發(fā)性膜性腎病患者凝血功能障礙與血小板功能亢進(jìn)相關(guān)，但凝血功能抗體障礙與PLA2R關(guān)系不大。提示臨床防治特發(fā)性膜性腎病血栓形成，在抗凝治療應(yīng)加用抗血小板藥物。

研究組(or、P) 對(duì)照組(r、P)MA 值 -0. 261 ＜0.05 -0.213 ＜0.01 CL -0.143 ＜0.05 -0.315 ＜0.05 α-0.312 ＜0.05 -0.415 ＜0.01 K時(shí)間 0.154 ＜0.01 0.035 ＜0.05 R時(shí)間 0 ＜0.05 0.014 ＜0.01 PLA2R無(wú)關(guān) —— —— 0 ＜0.05

表3 NS-IMN患者M(jìn)A值與臨床指標(biāo)之間的關(guān)系分析