左建文

(惠州市華康醫(yī)院，廣東 惠州)

0 引言

髖部是人體軀干和腿部之間重要的聯(lián)系部位，使人體可以自主的向前后左右活動(dòng)，該部位發(fā)生骨折后將嚴(yán)重限制患者的行動(dòng)能力，常見于老年人中，只有通過(guò)手術(shù)進(jìn)行復(fù)位[1]。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉是髖部骨折手術(shù)中非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，但對(duì)體式有嚴(yán)格要求，但多數(shù)患者對(duì)體位擺放時(shí)的疼痛耐受低，容易對(duì)老年患者的心血管造成較大的壓力，進(jìn)而使治療風(fēng)險(xiǎn)提高[2]。因此，針對(duì)體位擺放還需要予以科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛處理，以便提高患者手術(shù)舒適度，方便調(diào)整合適的體位接受手術(shù)，為療效提供保障。筆者本次針對(duì)部分患者體位擺放時(shí)的痛苦采取了兩種不同的鎮(zhèn)痛方式，結(jié)果髂筋膜間隙阻滯更有優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院納入200例髖部骨折，時(shí)間為2018年6月至2020年6月，患者隨機(jī)納入兩組，將采用髂筋膜間隙阻滯麻醉的100例患者設(shè)為觀察組，將采用舒芬太尼麻醉的100例患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組：男62例，女38例，年齡46—79歲，平均(63.16±5.39)歲，46例股骨頸骨折，54例股骨粗隆間骨折。對(duì)照組：男63例，女37例，年齡46—80歲，平均(63.51±5.48)歲，47例股骨頸骨折，53例股骨粗隆間骨折。兩組患者資料比較差異小(P＞0.05)，有可比性。筆者在進(jìn)行此次研究前已向院倫理委員會(huì)提交報(bào)告并獲得批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估I-III級(jí)的患者；②確定手術(shù)方案患者；③對(duì)研究分組及內(nèi)容等情況了解后自愿參與的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉不耐受患者；②伴有嚴(yán)重的臟器功能障礙或心血管有明顯損傷的患者。

1.2 方法

在患者入室時(shí)對(duì)其心率、血壓等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，并做好靜脈穿刺工作方便術(shù)中給藥，使用乳酸林格液提前擴(kuò)容。觀察組選用髂筋膜間隙阻滯法進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)痛：患者平臥位，取髂前下脊與恥骨連線中外三分之一處為B超定位點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒后，B超探頭與連線垂直，找到“領(lǐng)結(jié)征”圖像，經(jīng)平面內(nèi)穿刺達(dá)到間隙位置，回抽無(wú)血液回流時(shí)，給予0.4%羅哌卡因，劑量5mL/kg，總量控制在30mL以內(nèi)，鎮(zhèn)痛起效后轉(zhuǎn)移至手術(shù)床，調(diào)整患者側(cè)臥屈膝體位，患肢置于上方，由骨科手術(shù)醫(yī)師輔助麻醉醫(yī)師完成患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，位置L2-3或L3-4，置入硬膜外導(dǎo)管，確認(rèn)麻醉生效及麻醉平面后開始手術(shù)。

對(duì)照組的術(shù)前鎮(zhèn)痛使用舒芬太尼，采取靜脈滴注方式給予0.1ug/kg劑量，起效后調(diào)整為患肢在上的側(cè)臥屈膝體位并于L2-3或L3-4行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，置入硬膜外導(dǎo)管，確認(rèn)麻醉生效及麻醉平面后開始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴在患者體位擺放時(shí)，利用OAA/S評(píng)分法評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，分?jǐn)?shù)1-5分別代表鎮(zhèn)靜淺到鎮(zhèn)靜深，利用VAS視覺模擬法在體位擺放時(shí)及神經(jīng)阻滯15min后評(píng)估患者鎮(zhèn)痛效果，分?jǐn)?shù)0-10分別代表患者無(wú)疼痛到劇烈疼痛。⑵比較患者體位擺放時(shí)的心率指標(biāo)和平均動(dòng)脈壓指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較

觀察組神經(jīng)阻滯15min的疼痛評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分及鎮(zhèn)痛評(píng)分差異小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組心率指標(biāo)和平均動(dòng)脈壓指標(biāo)比較

兩組心率指標(biāo)和平均動(dòng)脈壓指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見表 2。

3 討論

近些年，骨科手術(shù)中所用的植入材料得到進(jìn)一步發(fā)展，骨科手術(shù)患者也隨之獲得增長(zhǎng)。髖部骨折主要發(fā)生在老年人身上，與其韌帶鈣化、骨質(zhì)增生等生理變化有關(guān)，同時(shí)，受限于這些因素，手術(shù)治療中脊柱麻醉環(huán)節(jié)也更加困難[3]。髖部骨折患者接受蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉時(shí)需保持側(cè)臥屈膝的姿勢(shì)，但在姿勢(shì)擺放過(guò)程中肌肉骨骼會(huì)發(fā)生牽扯，使受創(chuàng)部位及周圍組織出現(xiàn)疼痛難忍的情況[4]。這種情況下，手術(shù)與麻醉皆會(huì)面臨更高的風(fēng)險(xiǎn)。因此，就麻醉中體式擺放這一環(huán)節(jié)，臨床還需進(jìn)行有效的疼痛管理。這類疼痛治療一般有無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)之分，無(wú)創(chuàng)法主要是利用藥物實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，其中舒芬太尼因見效快、止痛效果好，對(duì)血流動(dòng)力和呼吸不會(huì)造成較大影響的特點(diǎn)，在髖部手術(shù)中獲得了較多的運(yùn)用[5]。但也有研究指出，舒芬太尼使用中可能會(huì)對(duì)部分患者造成呼吸抑制的情況，因此，使用過(guò)程中需要對(duì)此進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。髂筋膜間隙阻滯法屬于有創(chuàng)疼痛治療法，是作用于局部的鎮(zhèn)痛法，通過(guò)在髂筋膜間隙注射藥物，使股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)發(fā)生阻斷，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛。有研究指出該方式操作簡(jiǎn)單且與舒芬太尼具有相似的鎮(zhèn)痛效果。李宗師[6]等對(duì)股骨頸骨折采取髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析，在結(jié)果中，采用該法的患者在入室后、過(guò)床時(shí)、體位擺放時(shí)的VAS評(píng)分都較其他組的小，且在整個(gè)過(guò)程中未發(fā)生并發(fā)癥。另外李麗麗[7]等分析了股骨粗隆間骨折采取髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果，在結(jié)果中，采用該法的患者麻醉使用總劑量更少，拔管時(shí)間、清醒時(shí)間更短，表明應(yīng)用該法后患者的安全性更有保障。這些作者的研究所得結(jié)果與本文大體一致。

本次研究中，觀察組神經(jīng)阻滯15min后的疼痛評(píng)分小于對(duì)照組，兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分、心率指標(biāo)和平均動(dòng)脈壓指標(biāo)無(wú)明顯差異。

表1 比較兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分和鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s，分)

表1 比較兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分和鎮(zhèn)痛評(píng)分(±s，分)

分組 例數(shù) 鎮(zhèn)靜評(píng)分 鎮(zhèn)痛評(píng)分 鎮(zhèn)痛評(píng)分(神經(jīng)阻滯15min)觀察組 100 1.63±0.22 3.44±1.13 2.47±0.49對(duì)照組 100 1.72±0.43 3.32±1.06 2.89±0.52 t 1.863 0.801 5.878 P 0.064 0.424 0.000

表2 比較兩組心率指標(biāo)和平均動(dòng)脈壓指標(biāo)(±s)

表2 比較兩組心率指標(biāo)和平均動(dòng)脈壓指標(biāo)(±s)

分組 例數(shù) 心率(次/min) 平均動(dòng)脈壓(mmHg)觀察組 100 81.19±12.49 96.69±8.78對(duì)照組 100 83.38±13.26 97.78±11.17 χ2 1.202 0.767 P 0.231 0.444

總之，在本次納入的髖部骨折手術(shù)患者中，筋膜間隙阻滯法和靜脈滴注舒芬太尼法所取得的鎮(zhèn)靜效果相似，但前者在使用一定時(shí)間后鎮(zhèn)痛效果更好，提高患者擺放體位時(shí)的舒適度。