鐘海林，傅茜，鐘文，王偉仲，林丹平，邢程亮

(1.南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院 眼耳鼻喉科，廣東 湛江；2.海軍92830部隊醫(yī)院 五官科，海南 ?？冢?.陸軍第75集團軍醫(yī)院，云南 大理)

0 引言

我科自2009年至2011年共收治霉菌性上頜竇炎60例。采用鼻內窺鏡下經(jīng)鼻或聯(lián)合柯-陸氏進路手術治療，術后予以高壓氧治療，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60例霉菌性上頜竇炎中男45例，女15例，年齡25～72歲，平均41.25歲。國家公務員8人，工人22人，農(nóng)民工30人。病程1～15年。全部病例均為單側，有長期鼻塞、流膿血性涕，伴有頭痛、頭昏癥狀，其中29例有中鼻道息肉和鉤突肥大，6例有蝶竇炎癥，鼻中隔偏曲21例，在外院不同程度地保守治療過，無明顯效果。全部病例均行CT檢查示上頜竇內高密度軟組織影，部分竇腔內有斑點狀鈣化影。病理報告均為曲霉菌感染。

1.2 治療方法

60例全部經(jīng)過手術治療，在鼻內窺鏡下有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術，然后再行中鼻道鉤突切除，電動吸切刀切除息肉。術中發(fā)現(xiàn)上頜竇自然口堵塞，盡量擴大上頜竇自然口，從上頜竇腔內吸出大量儲留性灰黑色或黃褐色干酪樣物，部分伴有膿性和黑色小塊狀物，其中6例老年患者同時伴有蝶竇霉菌感染，各位患者鼻竇內清除物均有臭味，竇腔粘膜不同程度的增厚、水腫，甚至息肉樣變，5例上頜竇內側壁骨質有破壞，15例竇腔內有息肉和膿泡，采用傳統(tǒng)的柯陸氏進路在鼻內窺鏡引導下進行清除，有兩例竇內粘膜病變較重出血多者行竇腔碘仿紗條填塞自自然口引出，不作傳統(tǒng)方法從下鼻道外側開窗，前壁骨窗也較小，損傷小。術后30名患者予以高壓氧(HBO)治療一個療程即10天，余下30例患者作為對照組，60例患者均常規(guī)全身使用廣譜抗生素預防感染1周，口服促排藥物，局部應用糖皮質激素至少半月，鼻腔、鼻竇填塞物兩天后拔出，拔出填塞物后每天用生理鹽水清洗鼻腔一次，待7-10天創(chuàng)面基本愈合后再用生理鹽水和氟康唑注射液對上頜竇腔進行套洗。定期隨訪換藥。時間至少要0.5年以上。并對患者進行衛(wèi)生知識宣教。

2 結果

60例除15例病變較重者，經(jīng)鼻聯(lián)合柯-陸氏進路手術后鼻面部稍腫脹外，其余鼻面部均無腫脹，腫脹者亦無傳統(tǒng)手術明顯。術后按?？跇藴蔬M行療效評定[1]，結果如表1。

表1 手術及HPO對霉菌性上頜竇炎療效統(tǒng)計

由上表可見，術后輔以HPO對霉菌性上頜竇炎的治療有明顯幫助。

3 討論

一般來說曲霉菌是一種條件致病菌，可隨呼吸進入上呼道，并作為腐生物而長期存在于鼻腔和鼻咽，口咽粘膜上，不引起任何癥狀[2]。只有當患者患有全身代謝性疾病機體免疫力下降，長期使用抗菌素和激素，鼻腔解剖結構異常，慢性炎癥及鼻息肉阻塞竇口致引流不暢時才易致本病。此外還跟病人所處環(huán)境潮濕發(fā)霉及個人生活衛(wèi)生習慣有直接關系。

此病早期診斷多不容易，多數(shù)患者在來就診前已多次在外院就診治療過，并行上頜竇穿刺沖洗時都未能沖出膿性分泌物，且沖洗時竇腔壓力較高，難以完成，較易誤診或漏診。因此臨床上凡來就診訴有鼻腔臭味，帶膿血涕者，最好行鼻竇CT檢查，如果竇腔內有軟組織散在不規(guī)則鈣化密度影就是霉菌性上頜竇炎的特征性表現(xiàn)，CT檢查定性診斷困難，但可確定病變范圍及程度[3]。不失為診斷霉菌性上頜竇炎重要方法之一。當然術前還可利用鼻內窺鏡檢查和上頜竇穿刺沖洗取病理切片檢查有利于病變性質明確。

以往我院無鼻內窺鏡前，霉菌性上頜竇炎的治療主要是采用柯-陸氏進路行上頜竇根治術或鼻側切開術，手術野不如鼻內窺鏡下清晰，忙目性大，沒必要的創(chuàng)傷也多，術后并發(fā)癥較多，對病人生理功能恢復不利，復發(fā)率又高[4]。隨著FESS術的不斷開展，其有效性和優(yōu)勢將逐漸顯現(xiàn)，尤其是鼻竇的通氣和引流改善之后某此病變的鼻腔和鼻竇粘膜會發(fā)生可逆性轉歸的理論的提出，保留鼻竇粘膜的經(jīng)鼻內窺鏡上頜竇開放術治療霉菌性上頜竇炎將成為可行。8例病人經(jīng)鼻內窺鏡下手術，在清除病變的同時保留了鼻腔和竇腔粘膜，對術后粘膜形態(tài)和功能的恢復有利，手術創(chuàng)傷小，竇內遷延性炎癥發(fā)生少，復發(fā)率明顯降低，因此是霉菌性上頜竇炎的首選手術方式。

O2是一種自然的廣譜抗生素，HBO治療下，血氧分壓增高，血氧彌散度加強，從而改善受損組織缺氧狀態(tài)，使其新陳代謝增強，ATP生成增多，細胞增殖活躍。不僅可以減輕病變組織的滲出、水腫，改善局部血液循環(huán)，同時可促進新生血管形成，加速側支循環(huán)建立，加強組織修復，從而有利于組織愈合[5]。研究表明，HBO治療可減少促炎細胞因子的生成，促進細胞抗炎因子的產(chǎn)生，從而減輕局部缺氧組織的炎癥反應。進一步的研究表明，HBO可影響谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase.GPX)酶活性，減輕自由基脂質氧化對組織的損傷，可明顯增加GPX和谷胱甘肽還原酶，還可以減少組織缺氧時氫氧自由基的形成和谷氨酸鹽的釋放，減緩組織的炎癥反應[6]。HBO治療還能使體內H2O2生成增多，增強白細胞殺菌能力，加強機體對細菌的防御能力。霉菌性上頜竇炎造成局部組織長期處于缺氧狀態(tài)，有害物質及代謝的酸性物質堆積，患者吸入高壓氧后動脈血氧分壓明顯增高，迅速糾正局部組織缺氧狀態(tài)，使組織細胞代謝復活，毛細血管再生，側支循環(huán)建立，同時增強炎癥病灶巨噬細胞的吞噬及滅菌能力，從而控制感染，促進組織愈合，從而加快霉菌性上頜竇炎術后恢復過程。