彭昱軒

(成都市第八人民醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

缺血性卒中又稱(chēng)腦梗死，是由于不同原因引起的腦部血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧壞死，且出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能缺損癥狀的一類(lèi)臨床疾病。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，人民生活水平提高，腦血管病成為了我國(guó)農(nóng)村人口死亡的首要原因，也是城市居民死亡的第二大原因[1]。血脂異常是缺血性卒中的可干預(yù)因素之一，其調(diào)控目標(biāo)值一直備受?chē)?guó)內(nèi)外專(zhuān)家的重視。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南[2-3]均將降低總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作為缺血性卒中調(diào)控血脂的首要目標(biāo)。近年來(lái)有臨床研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，經(jīng)治療后LDL-C水平達(dá)標(biāo)的患者，仍有顯著的心腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。所以近年來(lái)眾多學(xué)者提倡用非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)代替LDL-C[7-8]。Non-HDL-C是由多種致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇組成的混合物，包括：LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、中間密度脂蛋白膽固醇(IDL-C)、脂蛋白a、乳糜微粒及乳糜微粒的殘余物。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性卒中屬于“中風(fēng)病”范疇。病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。虛、火、風(fēng)、痰、氣、血為其病機(jī)六端。中醫(yī)認(rèn)為高脂血癥屬“痰濁”、“瘀血”、“肥胖”等范疇，隨著近年來(lái)中醫(yī)治療中風(fēng)病受到廣泛關(guān)注，眾多學(xué)者在臨床中總結(jié)出了多種有效的治療方案。近年相關(guān)研究認(rèn)為[9]：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期合并non-HDL-C異常的患者最常見(jiàn)的中醫(yī)證型是風(fēng)痰瘀阻證。半夏白術(shù)天麻湯為化痰熄風(fēng)、健脾祛濕之經(jīng)典方劑，頭針可有效改善腦部血流循環(huán)，故臨床上選用二者結(jié)合，為急性缺血性卒中患者功能康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇收治成都第八人民醫(yī)院于2017年08月至2019年4月收治的78例急性缺血性腦卒中合并non-HDL-C升高的患者，采用隨機(jī)抽簽法之后確定各組所用之藥物，每組39例；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性缺血性卒中診斷指南2014》[10]及《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[11]中急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬風(fēng)痰阻絡(luò)型，臨床表現(xiàn)為半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木、頭暈?zāi)垦?、痰多而黏、舌質(zhì)暗淡、舌苔薄白或白膩、脈弦滑；且non-HDL-C≥4.1mmol/L；首次發(fā)??；年齡52-80歲，處于急性期(發(fā)病時(shí)間＜14天)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全和惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)病患者；正在口服或近3個(gè)月曾口服降脂藥物者；由腎臟疾病、甲狀腺疾病等其他疾病繼發(fā)的高non-HDL-C水平患者；患有精神疾病或無(wú)法配合治療者；合并出血性腦卒中、腔隙性腦梗死或進(jìn)展性腦梗死者。

1.2 方法

對(duì)照組給予低流量氧氣吸入、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑降纖、神經(jīng)保護(hù)及控制危險(xiǎn)因素等常規(guī)西醫(yī)治療，14d為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合頭針治療。方劑組成為法半夏15g，天麻、茯苓、陳皮各12g，白術(shù)18g，甘草9g，雞血藤、伸筋草、舒筋草各30g，生姜6g，大棗6g；上述藥材水煎煮，取汁300mL，分別于早中晚餐后溫服，1劑/d，14d為1個(gè)療程。患者生命體征平穩(wěn)后(發(fā)病后14d內(nèi))給患者施以針灸治療，取頭部頂顳前斜線(xiàn)、頂顳后斜線(xiàn)為治療區(qū)，頭部施針每區(qū)刺入3針，以30°刺至帽狀鍵膜下1-1.5寸，保持相同間距，留針30min，10d為1個(gè)療程；兩組均治療14天。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 日常生活能力評(píng)價(jià)(ADL)

應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[12]，包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡、行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制10項(xiàng)，該量表評(píng)分范圍0-100分，分值越高表示生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(NIHSS)[13]評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，該量表評(píng)分范圍0～45分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.3.3 non-HDL-C檢測(cè)

于治療前后分別空腹抽靜脈血3mL，由四川省洪雅縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科人員進(jìn)行檢測(cè)血脂全套，包括TC、TG、LDL-C、載脂蛋白A，載脂蛋白B；non-HDL-c計(jì)算方法是由TC減去HDL-C。

1.3.4 中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)

兩組患者治療前、后均參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[11]進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)定，包括半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、痰多而膩、舌質(zhì)暗淡、苔薄白或白膩及脈弦滑7項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)均采用0～5分評(píng)分法評(píng)估，總分35分，分值越低表示治療效果越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用卡方檢驗(yàn)；年齡數(shù)據(jù)用±s表示，用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)；余計(jì)量資料數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布用±s表示，計(jì)量資料數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布用中位數(shù)(四分位距)表示，均用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、病程比較

選擇收治78例急性缺血性腦卒中患者，且收治患者non-HDL-C均升高，采用隨機(jī)抽簽法之后將兩組分為對(duì)照組與觀察組，并確定兩組所用治療方法，每組39例；對(duì)照組年齡范圍53-81歲，病程范圍1.5小時(shí)-92小時(shí)，平均病程2小時(shí)；觀察組年齡范圍為52-79歲，病程范圍2小時(shí)-98小時(shí)，平均病程28.36±25.48小時(shí)，兩組患者年齡、病程、性別構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05，表 1，2)。

表1 兩組患者年齡、病程比較(n=39，歲，小時(shí))

表2 兩組患者性別比較(n=39，例)

2.2 兩組患者治療前后ADL、NIHSS及中醫(yī)證候積分比較

經(jīng)治療后，兩組患者ADL均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05，表3)；兩組患者NIHSS及中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05，表3)。

2.3 兩組患者治療前后non-HDL-C比較

經(jīng)治療后，兩組患者non-HDL-C均降低，且觀察組低于對(duì)照組 (P＜0.05，表 4)。

表3 兩組患者治療前后ADL、NIHSS及中醫(yī)證候積分比較(n=39)

表4 兩組患者治療前后non-HDL-C值比較(n=39，mmol/L)

3 討論

隨著近年來(lái)人民生活水平提高，生活方式改變，高脂血癥發(fā)病率顯著升高，高脂血癥是急性缺血性腦卒中的發(fā)病因素之一，臨床上急性缺血性腦卒中患者常合并高脂血癥，缺血性腦卒中患者的肢體功能康復(fù)直接影響著他們的日常生活和工作質(zhì)量，也與家庭幸福有密切關(guān)系。故降低血脂水平、提高日常生活能力、恢復(fù)肢體功能在質(zhì)量中就顯得尤為重要。

急性缺血性腦卒中(大動(dòng)脈粥樣硬化性型腦梗死)最常見(jiàn)的原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，其次也包括高血壓、高脂血癥和糖尿病等病因；目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均將抗血小板治療、神經(jīng)保護(hù)治療、降脂等治療作為急性缺血性腦卒中的規(guī)范治療[10]。阿司匹林腸溶片在血漿濃度達(dá)到30-50μmol/L時(shí)可使血小板的環(huán)氧酶乙?；瑥亩种骗h(huán)內(nèi)過(guò)氧化物的形成，TXA2的生成減少，抑制了血小板聚集；缺血性腦卒中常規(guī)使用75-150mg 每天一次抗血小板聚集，故此次研究選用該藥100mg每天一次為治療劑量[14]。相關(guān)研究表明，阿托伐他汀鈣不僅均有降脂作用，而且能降低患者血液中血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白、腫瘤壞死因子-α、神經(jīng)元特異性烯醇化酶含量降低，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)[15]；依達(dá)拉奉為氧自由基清除劑，能減少白三烯的生成，降低腦動(dòng)脈血栓和羥基自由基的濃度，急性缺血性腦卒中急性期給與依達(dá)拉奉可有效抑制梗死周?chē)植磕X血流量的減少，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)中樞神經(jīng)功能的保護(hù)[14]。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性腦卒中屬于“中風(fēng)病”范疇。中風(fēng)按照病因病機(jī)分風(fēng)痰瘀阻證、風(fēng)痰火亢證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰熱腑實(shí)證；病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛，常伴氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為高脂血癥屬“痰濁”、“瘀血”、“肥胖”等范疇，內(nèi)因與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，外因與飲食不節(jié)和過(guò)逸少勞相關(guān)；故治療急性缺血性腦卒中合并non-HDL-C升高患者當(dāng)以熄風(fēng)化痰，活血化瘀，舒筋通絡(luò)為主。半夏白術(shù)天麻湯源自《醫(yī)學(xué)心悟》，是治療本證的經(jīng)典方劑。其中半夏功擅燥濕，且能降逆消痞；天麻善于平肝熄風(fēng)，與半夏相配能平肝祛風(fēng)，降逆化痰；脾為生痰之源，白術(shù)、茯苓健脾燥濕；陳皮理氣化痰，雞血藤、伸筋草、舒筋草舒筋活血通絡(luò)，生姜、大棗調(diào)和脾胃，生姜亦可制半夏之毒，甘草調(diào)和諸藥；以上諸藥共湊熄風(fēng)化痰、活血化瘀，舒筋通絡(luò)之效?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》中指出“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”。人體經(jīng)氣通過(guò)經(jīng)脈、經(jīng)別、皮部等聯(lián)系均匯聚于頭面部，且大腦皮質(zhì)功能在相應(yīng)的頭皮部位存在折射關(guān)系，頂顳前斜線(xiàn)相當(dāng)于大腦中央前回運(yùn)動(dòng)中樞在頭皮的投影，以主治運(yùn)動(dòng)功能障礙為主；頂顳后斜線(xiàn)相當(dāng)于感覺(jué)中樞在頭皮的投影，以主治感覺(jué)功能障礙為主；針?biāo)幗Y(jié)合共湊化痰熄風(fēng)、舒筋通絡(luò)之功。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善急性缺血性卒中患者的ADL功能，降低NIHSS及中醫(yī)癥候積分，也有效降低了non-HLD-C水平，療效明顯，最終促進(jìn)了急性缺血性腦卒中患者肢體的康復(fù)鍛煉，提高了日常生活質(zhì)量。