劉凱，李加龍，楊亞紅，胡月飛，高發(fā)鵬，戴寧，邵衛(wèi)星，楊文州

（1.黑龍江省醫(yī)院 骨科，黑龍江 哈爾濱；2.濟南冠龍醫(yī)療用品有限公司，山東 濟南）

0 引言

股骨頭缺血性壞死（ONFH）的早期治療是關鍵環(huán)節(jié)。髓芯減壓術以其操作簡單、創(chuàng)傷小、緩解疼痛明顯等優(yōu)點在臨床上廣泛應用。但髓芯減壓的鉆孔一般直徑在10 mm 左右，清除壞死灶不到位，受區(qū)血運恢復差，所以各種植骨成活率都不高。自2005 年以來，我們采用自行研制的手術器械（與濟南冠龍醫(yī)療用品有限公司合作，2013 年以后兩次共獲得四項國家發(fā)明專利），中心和偏心磨鉆及可伸縮鉸刀（可單獨或聯(lián)合使用）病灶擴大磨除、植骨手術。

1 臨床資料

本組73 個股骨頭，男54 例，女19 例；年齡18～62 歲，平均48 歲；隨訪65 例，隨訪時間12～60 個月，平均36 個月。術前均經影像檢查，測量病灶范圍。除僅2 例Ⅲ期早期以外，均為Ficat Ⅱ期。減壓術后當天即有疼痛的緩解，術后2～4 d髖關節(jié)疼痛明顯減輕，2 周后消失。術后48 h 離床非負重活動，術后根據復查CT 決定：10～12 周拄拐患肢部分負重，證實骨愈合后方可離拐負重。

2 方法

2.1 器械設計

本套器械由合金材料制成，包括：（1）環(huán)鋸長15 cm，壁厚1.5 mm；外徑：8、9、10 mm 三種；（2）磨頭分偏心磨頭和中心磨頭兩種，磨頭直徑分3、4、5、6、7、8 mm 六種；（3）磨頭桿長度150 mm，直徑3 mm；（4）磨頭桿導向器，距中心三個距離，1.5 mm；（5）可伸縮鉸刀直徑10 mm，在到達病灶時兩片鉸刀由其內逐漸伸出。部分器械見圖1。

以上的功能都是逐級擴大病灶清除。

圖1 （a）環(huán)鋸；（b）磨鉆鉆頭；（c）可伸縮鉸刀

2.2 手術方法

硬膜外麻醉，取仰臥位，患側墊高15°。取股骨大轉子外側下方切口約2.5～3 cm，擴張軟組織通道。透視下，鉆入1枚克氏針達股骨頭壞死區(qū)，沿導針，用環(huán)鋸（直徑10 mm）鉆入股骨頭壞死區(qū)，用中心磨鉆和偏心磨鉆及或可伸縮鉸刀逐級擴大病灶磨除范圍，磨至軟骨下5 mm，清除壞死病灶及周圍硬化帶。沖洗切口，將鉆出的股骨頸的正常骨質填入骨缺損處，剩余部分以異體骨充填，關閉切口，見圖2。

圖2 偏心磨鉆及可伸縮鉸刀術中透視圖片

3 結果

復查以X 線片及CT 檢查為主：能較好地反映骨愈合情況，見圖3。

術后當時：73 例病灶清除、植骨充填滿意；隨訪65 例：術后2 個月植骨區(qū)有部分植骨成活；術后3 個月：55 例植骨區(qū)有骨性愈合；術后6 個月：63 例植骨區(qū)完全骨性愈合。2 例病人因過早負重造成股骨頭塌陷但髖關節(jié)疼痛消失。

Harris 評分：＞90 分為療效優(yōu)，80～89 分為良好，70～79 分為可，69 分以下或在隨訪時已接受全髖關節(jié)置換術為手術失敗。本組術前評分為52～74 分，平均64 分。隨訪時評分為72～96 分，平均87 分。

圖3 （a）股骨頭壞死3 個密度減低區(qū)；（b）術后當天，病灶清除，植骨滿意；（c）術后5 年骨愈合

4 討論

ONFH 是常見的髖部疾病，由于多種原因造成了股骨頭缺血、變性、壞死[1]。有研究認為[2]骨是一個相對密閉的腔室，骨皮質是腔室堅硬的外殼，骨內壓升高而壓迫骨內血管壁，使靜脈回流受阻，形成惡性循環(huán)，發(fā)生缺血、壞死。降低骨內壓，在理論上可以緩解或逆轉骨壞死的病理進程。髓蕊減壓（CD）主要目的是減輕股骨頭內高壓，改善血液循環(huán)，其機理為[3-4]：（1）通過鉆開骨皮質，以降低骨內壓，改善骨內微循環(huán)。（2）CD 鉆孔可刺激髓腔內新生血管形成，并與股骨頭外血供豐富的轉子間區(qū)的血管相交通。（3）結合應用我們的中心及偏心磨鉆和可伸縮鉸刀對壞死灶的擴大范圍的磨除、植骨，從而恢復局部血運，重塑骨的結構。（4）解除供應股骨頭的營養(yǎng)動脈痙攣。我們認為植入的松質骨及異體骨之間的空隙可以提供血運及血管再生至病灶植骨區(qū)，促進愈合[5]。

術前根據影像學表現，判斷壞死病灶的位置、大小和形態(tài)，選用配套的磨頭及鉸刀伸出的范圍，磨削直徑在25～28 mm 的球體范圍，能較徹底地清除壞死病灶及周圍硬化帶，植骨。對Ficat Ⅱ期患者可使壞死的股骨頭得到修復，對Ⅲ期早期可減輕癥狀或取得較理想的效果[6]。輕度塌陷的可在植骨同時騰起塌陷的部位，亦可以聯(lián)合應用帶血管蒂骨塊等植骨或內置物來支撐[7]等方法。

以往的微創(chuàng)手術不容易取得非常理想效果，是因為環(huán)鋸鉆孔減壓的直徑在10 mm 左右[8]，而壞死灶的截面直徑在25～28 mm，病灶清除范圍遠遠小于壞死灶的范圍，無法達到正常骨面使植骨受區(qū)恢復血運，所以致各種植骨或內植物不能成活。

我們的這套微創(chuàng)手術器械，可擴大病灶清除，達到正常骨面，使植骨受區(qū)恢復血運植骨成活[9]，既保存了股骨頸的堅固性，又能達到病灶清除范圍。也就是說形成了一個類似傳統(tǒng)燈泡形狀的工作區(qū)域，即病灶清除區(qū)域在股骨頭內大，在股骨頸內的工作通道區(qū)域小。

5 總結

目前國內外保髖治療早中期股骨頭壞死的微創(chuàng)手術方法很多，如單純的鉆孔減壓、植骨或各種內植物充填植入，帶血管蒂骨塊植入、鉭棒植入支撐、干細胞植入等，不容易取得非常理想的效果[10]，且存在一些不足，如：因環(huán)鋸的直徑遠遠小于壞死灶的直徑、清除病灶遠遠不夠、植骨受區(qū)沒有恢復血運、植骨不易成活等問題。

本課題的創(chuàng)新之處：（1）中心、偏心磨鉆和可伸縮鉸刀的設計與應用，使病灶清除到位，植骨受區(qū)恢復血運，植骨易于成活[11]?。?）彌補了傳統(tǒng)的單純環(huán)鋸鉆孔減壓病灶清除不到位、植骨不易成活的不足[12]！