趙 瑋

（齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院兒科，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

1967年，日本Tomisaku Kawasaki醫(yī)師首次對外發(fā)表關于對川崎?。╧awasaki disease，KD）的認知，并以自己的名字命名該病，之后越來越多的學者對川崎病展開深入的認識與探究[1]。川崎病是一種在兒童中流行的急性、自限性血管炎性疾病，常侵及全身中小血管，以皮膚淋巴結及黏膜改變?yōu)橹饕∽?，是導致兒童后天心臟病的主要誘因[2]。流行病學研究顯示，該疾病在我國的發(fā)病率逐漸升高且呈季節(jié)性變化[1]。疾病進展過程中，心血管系統(tǒng)受累明顯，冠狀動脈相關損傷發(fā)病率顯著，常表現(xiàn)在冠狀動脈壁增厚、管腔擴張，嚴重者形成冠狀動脈瘤，此外炎癥因子介導的內(nèi)皮損傷及損傷后修復已經(jīng)明確，其中C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是炎性因子之一，生長分化因子-15（growth differentiation factor-15，GDF-15）及血清白蛋白（serum albumin，ALB）均在川崎病發(fā)病及進展過程中發(fā)揮密切作用[3～5]。但目前臨床關于CRP、GDF-15、ALB各指標與川崎病患兒冠脈損傷之間的相關研究較少。鑒于此，本研究探討CRP、ALB、GDF-15水平與川崎病患兒冠脈損傷之間的相關性，旨在為臨床冠脈損傷的預防及治療提供科學依據(jù)。具示如下。

1 資料與方法

1.1 納入對象

本次研究內(nèi)容及設計思路均嚴格遵循我院醫(yī)學倫理委員會相關規(guī)定，且均在獲取患兒監(jiān)護人的同意后，翻閱、整理患兒病歷資料。整群抽樣法，回顧性分析我院2017-06～2019-06期間收治的65例川崎病患兒的臨床資料，將其中經(jīng)冠狀動脈超聲檢查明確冠脈損傷的35例患兒納入冠脈損傷組，其中男性23例，女性12例；年齡2～14歲，平均年齡10.75±1.23歲；病程3～15d，平均病程9.23±2.52d。將其余未發(fā)生冠脈損傷的30例患兒納入無冠狀動脈損傷組，其中男性20例，女性10例；年齡3～14歲，平均年齡 10.45±1.10歲；病程 3～17d，平均病程9.35±2.61d。另外選取同時期內(nèi)體檢健康的30例兒童納入對照組，其中男性18例，女性12例；年齡2～14歲，平均年齡10.61±1.31歲。三組受試者年齡、性別對比，均衡性良好（P＞0.05），研究有可比性。

1.2 入選標準與排除標準

（1）納入標準：①川崎病患兒均符合《兒科學》[6]第8版中相關診斷標準：a.不明誘因持續(xù)體溫升高，時間≥5d；b.眼部球結膜充血；c.口唇皴裂、潮紅，楊梅舌；d.發(fā)病初期、足趾腫脹、發(fā)紅；e.身體表面伴長血性紅斑；f.可捫及淋巴結腫大；g.具備上述情況中任意5項即可判定；②患兒在院期間均采取阿司匹林聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療；③受試者年齡≤14歲；④對照組受試者兒童家屬均知情同意本次研究并自愿簽署知情同意書；⑤患兒臨床資料完整；（2）排除標準：①合并猩紅熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、麻疹等病情類似者；②合并可引起心肌損害的其他疾病，如風濕性心臟病、病毒性心肌炎等；③易過敏體質(zhì)者。

1.3 方法

1.3.1 標本采集及檢測（1）GDF-15檢測。所有受試者均于清晨空腹狀態(tài)下抽取3mL肘靜脈血，3000r/min速度離心15min，抽取上層清液，保存在-70℃待檢，常規(guī)配置檢測所需標準品溶液、洗滌液，之后對標本進行復溫、培養(yǎng)，檢測OD值，并繪制曲線圖，在標準曲線上找到GDF-15對應的值×稀釋的倍數(shù)，所得最終值即為GDF-15含量；（2）ALB與CRP檢測。所有受試者均于清晨空腹狀態(tài)下抽取3mL肘靜脈血，采用深圳市國賽生物技術有限公司生產(chǎn)的國賽Astep蛋白分析儀及其試劑盒，利用免疫比濁法檢測血清中CRP含量；ALB：選擇OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀，采用科華試劑及其配套的定標液進行檢測，方法選用溴甲酚綠法，所有受試者的血液標本檢測均由同一組檢驗科醫(yī)師進行，操作規(guī)程嚴格按照操作指南進行，受試者血標本采集成功后，均標明姓名、年齡、性別，防止混淆。

1.3.2 冠狀動脈內(nèi)徑D值檢測患兒靜息狀態(tài)下平臥位，采用美國ATL-ULTRAMARK29彩超儀檢測冠狀動脈內(nèi)徑，觀察期是否存在異常，對于配合度較低的患兒可給予5%水合氯醛灌腸，1mL/kg，準確記錄。所有患兒的超聲檢查均由同一位影像師操作。

1.4 冠狀動脈擴張判定標準

依據(jù)《兒科學》第8版相關判定標準：檢測川崎病患兒主干內(nèi)經(jīng)，當出現(xiàn)下列情況者即判定為冠狀動脈擴張：≤3歲：≥2.5mm；＞3歲且＜10歲：≥3mm；≥10歲且＜14歲：≥3.5mm；或冠脈內(nèi)徑/主動脈根部內(nèi)徑≥0.3。發(fā)生冠脈損傷的35例患兒中冠脈擴張≥2.5mm12例，平均擴張內(nèi)徑2.75±0.15mm，將其納入A組；冠脈擴張≥3mm15例，平均擴張內(nèi)徑3.30±0.17mm，將其納入B組；冠脈擴張≥3.5mm8例，平均擴張內(nèi)經(jīng)3.72±0.23mm，將其納入C組。

1.5 評價指標

觀察冠狀動脈損傷患兒ALB、CRP、GDF-15表達情況，及ALB、CRP、GDF-15在冠狀動脈不同損傷程度的表達情況，并分析上述指標與冠脈損傷程度之間的關系。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；ALB、CRP、GDF-15與冠脈損傷程度之間的相關性分析采用雙變量Pearson相關性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組受試者ALB、CRP、GDF-15表達

3組受試者ALB水平對比，對照組最高，后由高至低依次為無冠脈損傷組、冠脈損傷組，3組受試者CRP、GDF-15參數(shù)水平對比，冠脈損傷組CRP、GDF-15參數(shù)水平最高，后由高至低依次為無冠脈損傷組、對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 3組受試者ALB、CRP、GDF-15表達（，n）

表1 3組受試者ALB、CRP、GDF-15表達（，n）

images/BZ_79_274_2795_766_2856.pngimages/BZ_79_766_2795_1259_2856.pngimages/BZ_79_1259_2795_1752_2856.pngimages/BZ_79_274_2918_766_2980.png對照組（n=30）冠脈損傷組（n=35）images/BZ_79_766_2918_1259_2980.pngimages/BZ_79_1259_2918_1752_2980.pngimages/BZ_79_274_3041_766_3103.pngPimages/BZ_79_766_3041_1259_3103.png37.56±4.42 28.41±2.73 0.000images/BZ_79_1259_3041_1752_3103.png5.41±1.78 94.23±18.12 0.000 GDF-15（ng/mL）475.68±31.45 1665.23±42.36 1940.23±55.12 2970.114 0.000

2.2 不同冠脈擴張內(nèi)徑ALB、CRP、GDF-15表達對比

3組不同程度冠脈擴張內(nèi)徑的患兒ALB水平對比，A組最高，后由高至低依次為B組、C組，3組CRP、GDF-15水平對比，C組最高，后由高至低依次為B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 不同冠脈擴張內(nèi)徑ALB、CRP、GDF-15表達對比（，n）

表2 不同冠脈擴張內(nèi)徑ALB、CRP、GDF-15表達對比（，n）

images/BZ_80_271_847_764_922.png冠脈擴張內(nèi)徑（mm）A組（n=12）C組（n=8）images/BZ_80_764_847_1257_922.pngimages/BZ_80_1257_847_1749_922.pngimages/BZ_80_1749_847_2242_922.pngimages/BZ_80_271_996_764_1071.pngPimages/BZ_80_764_996_1257_1071.pngALB（g/L）28.78±2.85 15.23±1.12＜0.001images/BZ_80_1257_996_1749_1071.pngCRP（mg/L）93.45±18.95 135.23±26.12＜0.001images/BZ_80_1749_996_2242_1071.pngGDF-15（ng/mL）1845.69±45.23 2206.58±70.36＜0.001

2.3 ALB、CRP、GDF-15各指標與冠脈擴張內(nèi)徑之間的相關性分析

經(jīng)雙變量Pearson相關性分析檢驗證實，冠脈擴張內(nèi)徑與ALB呈負相關（r＜0，P＜0.05），與CRP、GDF-15呈正相關（r＞0，P＜0.05）（見表3）。

表3 ALB、CRP、GDF-15各指標與冠脈擴張內(nèi)徑之間的相關性分析r（P）

3 討論

川崎病常累及全身中小血管的炎性反應性疾病，冠狀動脈病變在其發(fā)病過程中具有關鍵意義，也是誘發(fā)患兒后天心臟病的主要原因之一。往往發(fā)病一段時間后，超聲相關檢查才可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈相關病變，而此時已經(jīng)錯過治療的最佳干預時機，鑒于此，對冠狀動脈的早期診斷與評估，對促進患兒預后顯得尤為重要[6,7]。

川崎病屬于急性血管炎綜合征，主要致死原因為心血管損傷導致的冠狀動脈瘤、心力衰竭等。川崎病還屬于自身免疫性疾病，機體內(nèi)免疫細胞活化造成免疫系統(tǒng)功能紊亂，在疾病進展過程中發(fā)揮舉足輕重的作用[8,9]。GDF-15屬于反應性應激蛋白，具有抗炎、抵御缺血/再灌注損傷、抗心力衰竭等作用，正常情況下，其在心肌細胞中呈低表達；當機體發(fā)生病變，心肌細胞遭受應激，GDF-15表達出現(xiàn)應激性升高[10,11]。在體外進行心肌細胞培養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)，炎癥因子經(jīng)一氧化氮依賴的信號通路誘導GDF-15呈高表達，屬于內(nèi)源性抗炎因子，高水平的GDF-15能夠抑制巨噬細胞活化與炎癥反應[12]。GDF-15在機體內(nèi)主要發(fā)揮如下生理作用：（1）當患兒罹患川崎病后，機體免疫系統(tǒng)高度活化，巨噬細胞趁機釋放諸多炎癥因子，如CRP、白細胞介素、腫瘤壞死因子等，此時GDF-15在上述多種細胞因子作用下，經(jīng)一氧化氮介導的信號通路，在巨噬細胞中呈現(xiàn)高表達，進而使白細胞浸潤與巨噬細胞的活化作用均受到明顯抑制，從而改善血管內(nèi)皮損傷程度，最終抑制川崎病誘發(fā)的血管炎；（2）GDF-15經(jīng)過P53途徑，加速外周血中淋巴細胞凋亡，使免疫細胞活化時存活的時間縮短，利于清除淋巴細胞克隆，最終緩解機體免疫性反應；（3）GDF-15還可促進血管重塑：①GDF-15能夠顯著上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子；②P53表達受抑制，通過上述兩種作用途徑，顯著改善血管損傷[13,14]。鑒于此，GDF-15可為川崎病的診斷及治療提供新的靶點。CRP是反映機體感染與損傷的敏感性指標，在機體發(fā)生炎性刺激時，由肝細胞合成，在川崎病疾病進展過程中，隨著冠狀動脈損傷程度，其表達水平不斷升高。CRP選擇性結合免疫細胞表面免疫球蛋白，能夠促進吞噬與免疫調(diào)節(jié)作用，并在此過程中發(fā)生炎性反應，誘發(fā)并加重炎性缺血性損傷[15]。ALB主要由肝臟合成并釋放，正常情況下，機體內(nèi)細胞外液中含量較多的蛋白，當機體蛋白攝入能力下降，肝臟合成能力受損，其水平表達較低，誘發(fā)機體出現(xiàn)低蛋白血癥。本研究結果顯示，CRP、GDF-15水平在川崎病患兒中呈高表達，ALB呈低表達，3組不同程度冠脈擴張內(nèi)經(jīng)的患兒ALB水平對比，A組最高，后由高至低依次為B組、C組，3組CRP、GDF-15水平對比，C組最高，后由高至低依次為B組、C組。表明，ALB、CRP、GDF-15與冠脈損傷之間密切相關。

為進一步分析明確ALB、GDF-15、CRP與冠脈損傷程度之間的相關性，經(jīng)雙變量Pearson檢驗分析得出，冠脈擴張內(nèi)徑與ALB呈負相關，與CRP、GDF-15呈正相關。其原因可能為，隨著冠脈不斷擴張，冠脈損傷程度不斷加劇，機體應激性免疫反應及炎癥反應被應性激活，CRP、GDF-15水平不斷增高；心血管受累不斷加重，當心肌損傷嚴重，造成大量自然殺傷細胞在損傷部位聚集、活化，之后自然殺傷細胞順著肝竇積聚在血管內(nèi)皮，導致肝細胞損傷，最終造成ALB合成下降，血清中ALB水平不斷下降[13]。鑒于此，可考慮通過檢測川崎病患兒機體中CRP、GDF-15及ALB水平，來預測川崎病患兒冠狀動脈損傷情況。但本研究仍存在一定的不足之處，本次研究采取回顧性分析，在收集患兒資料時，不可控制因素較多，且因時間限制，符合本次研究設計的樣本數(shù)量較少，上述種種原因導致本次研究數(shù)據(jù)可信度不高，希望未來能夠就此開展較多的大樣本、多中心的前瞻性研究，來加以佐證，旨在為更多川崎病的預防及治療提供參考。

綜上所述，CRP、GDF-15水平在川崎病患兒中呈高表達，ALB呈低表達，ALB、CRP、GDF-15表達水平與川崎病患兒冠脈損傷程度之間密切相關，臨床可通過檢測川崎病患兒ALB、CRP、GDF-15表達水平，評估患兒是否發(fā)生冠脈損傷及其損傷程度，并對其及時采取干預性治療，以提高患兒預后。