楊 乾，郭小彬，斯日古楞，楊宏昕

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)處，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

抗菌藥物的不合理使用及其帶來(lái)的全球性細(xì)菌耐藥問(wèn)題一直是近年來(lái)我國(guó)及全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)從2011年開(kāi)始就持續(xù)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，并且要求綜合性醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度（antibiotic use intensity，AUD）應(yīng)控制在每百人天40倍限定日劑量（DDD）以下[1]。AUD是目前監(jiān)測(cè)抗菌藥使用情況的重要指標(biāo)之一，能準(zhǔn)確地反映抗菌藥的消耗情況，并實(shí)現(xiàn)不同國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院以及病區(qū)之間抗菌藥物使用情況的比較[2]。我院積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，通過(guò)根據(jù)科室疾病種類制訂個(gè)體化抗菌藥物管理指標(biāo)、臨床藥師?？曝?zé)任制等一系列措施開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，努力降低AUD和抗菌藥物使用率等指標(biāo)、促進(jìn)臨床合理用藥，并取得了一定的成效，但是由于臨床藥師數(shù)量有限，不能覆蓋所有科室，部分科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用仍然存在一定問(wèn)題。

我院肛腸科AUD一直超過(guò)規(guī)定的目標(biāo)值。為此，藥學(xué)處為科室分配了專科負(fù)責(zé)臨床藥師，臨床藥師通過(guò)分析科室的實(shí)際用藥情況以及抗菌藥物合理用藥指標(biāo)，制定了藥學(xué)服務(wù)策略，積極深入臨床參與抗菌藥物合理使用管理工作，并且取得了較好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，利用美康臨床合理用藥軟件（PASS系統(tǒng)）和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)），調(diào)取肛腸科參與管理前（2018-01～2018-05）和參與管理預(yù)后（2018-06～2018-10）抗菌藥物使用情況（包括藥品名稱、規(guī)格、銷售金額、數(shù)量等）、抗菌藥物使用率、AUD、微生物送檢率等相關(guān)指標(biāo)。不合理醫(yī)囑情況來(lái)源于參與管理期間每月臨床藥師的醫(yī)囑審核結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn) 臨床藥師通過(guò)分析2018-01～2018-05科室指標(biāo)、藥品使用情況以及進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，總結(jié)科室目前存在問(wèn)題，對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物的知識(shí)以及科室存在的不合理問(wèn)題集中培訓(xùn)，并提出改善科室指標(biāo)建議。

1.2.2 臨床藥師每月中旬定期統(tǒng)計(jì)分析科室AUD、抗菌藥物使用率、微生物送檢率指標(biāo)完成情況 及時(shí)反饋給科室主任及科室秘書，通過(guò)對(duì)科室指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)控來(lái)促進(jìn)科室指標(biāo)的完成。

1.2.3 臨床藥師對(duì)科室抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)不合理的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通，并進(jìn)行結(jié)果追蹤通過(guò)參與查房、實(shí)時(shí)醫(yī)囑審核、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等形式，對(duì)于反復(fù)溝通未予以更改的醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，并與科室績(jī)效考核掛鉤。

1.2.4 臨床藥師每月定期對(duì)科室門診及住院醫(yī)囑中的藥品使用情況進(jìn)行分析 對(duì)使用量排名一直很高的藥品重點(diǎn)關(guān)注并實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)，與臨床醫(yī)生溝通并分析原因，共同努力降低科室抗菌藥物的AUD和使用率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 抗菌藥物合理使用管理指標(biāo)評(píng)價(jià) 比較臨床藥師參與管理前后，AUD、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物和限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率的數(shù)值變化。

1.3.2 抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià) 以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）、《新編藥物學(xué)》、《中國(guó)國(guó)家處方集》為依據(jù)，臨床藥師每月對(duì)抗菌藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并且從適應(yīng)癥、選藥合理性、用法用量、給藥時(shí)機(jī)、給藥療程等方面綜合評(píng)價(jià)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用EXCEL2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和匯總，以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）為單位，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，如結(jié)果為P＜0.05，則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)

2018年5月臨床藥師參與抗菌藥物合理使用管理后，從2018年6月起AUD、住院患者抗菌藥物使用率均降到了科室目標(biāo)值以下，其中AUD的下降幅度最明顯。AUD和住院患者抗菌藥物使用率的增長(zhǎng)率各下降了45.70%和13.39%，抗菌藥物及限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率的增長(zhǎng)率較臨床藥師參與管理前也有所改善，分別增加了23.72%和9.95%（見(jiàn)表1）。

2.2 抗菌藥物使用情況

臨床藥師參與管理前抗菌藥物使用量排名第一藥品的為頭孢地嗪、奧硝唑、左氧氟沙星，占所有抗菌藥物使用量的78.1%，參與管理后頭孢地嗪和左氧氟沙星作為預(yù)防用藥的使用情況明顯改善，第二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥的比例明顯增多，參與管理前后抗菌藥物的使用量明顯下降。

2.3 抗菌藥物使用合理性情況

臨床藥師參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理后，遴選藥品不適宜、給藥療程不合理的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），參與管理前后給藥時(shí)機(jī)不合理、用法用量不合理發(fā)生率有所下降。但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 臨床藥師參與管理前后各月抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)變化

3 討論

3.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)效果分析

臨床藥師參與管理后，分析科室抗菌藥物指標(biāo)長(zhǎng)期不合格的原因，主要為臨床醫(yī)生對(duì)《指導(dǎo)原則》中的相關(guān)知識(shí)缺乏、對(duì)我院抗菌藥物分級(jí)管理制度、相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算方法及達(dá)標(biāo)要求了解認(rèn)識(shí)不足，個(gè)別醫(yī)師存在經(jīng)驗(yàn)性用藥以及選藥品種單一等原因，導(dǎo)致AUD超標(biāo)。臨床藥師通過(guò)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物指標(biāo)計(jì)算方法、科室存在問(wèn)題、抗菌藥物知識(shí)等培訓(xùn)，臨床查房時(shí)與醫(yī)生及時(shí)溝通抗菌藥物使用過(guò)程中存在問(wèn)題，提出合理化建議，及時(shí)反饋科室指標(biāo)變化情況等措施，使得科室的AUD有了顯著的降低，抗菌藥物使用率和微生物送檢率指標(biāo)較臨床藥師參與管理前也有明顯改善。

3.2 抗菌藥物合理使用效果分析

臨床藥師參與管理前存在的主要問(wèn)題為遴選藥品不適宜，肛腸手術(shù)切口主要為Ⅱ類、Ⅲ類切口，常見(jiàn)病原菌主要為革蘭陰性腸桿菌與厭氧菌的混合感染。常規(guī)情況下，臨床需要術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物，《指導(dǎo)原則》中推薦選用第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑[3～7]。臨床藥師參與管理前科室選擇頭孢地嗪±奧硝唑和左氧氟沙星作為預(yù)防用藥的比例偏高，選藥品種單一，《指導(dǎo)原則》和《2017年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)》數(shù)據(jù)均表明大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥率較高，需要嚴(yán)格控制其作為外科圍手術(shù)期的預(yù)防用藥[8]?？剖裔t(yī)生對(duì)此規(guī)定的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行方面較差，經(jīng)過(guò)臨床藥師積極采取措施參與管理后，選藥基本趨于合理。

預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和給藥療程方面不合理存在的問(wèn)題主要為科室醫(yī)生的用藥習(xí)慣為術(shù)后給藥，且用藥療程過(guò)長(zhǎng)（4～8d）?！吨笇?dǎo)原則》規(guī)定，對(duì)于Ⅱ類、Ⅲ類切口，預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)應(yīng)為皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；預(yù)防用藥療程不超過(guò)48h。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間不會(huì)預(yù)防效果，反而會(huì)增加耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。臨床藥師參與管理后給藥療程不合理問(wèn)題有所改善，但給藥時(shí)機(jī)不合理問(wèn)題仍然需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

抗菌藥物的合理使用是降低細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)發(fā)生率的有效措施，也是醫(yī)院及科室抗菌藥物管理的主要內(nèi)容[9，10]。臨床藥師參與抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，發(fā)揮自身臨床藥學(xué)知識(shí)，與臨床醫(yī)師的積極配合，通過(guò)分析科室抗菌藥物使用情況提出并提出合理化的解決方案，對(duì)科室培訓(xùn)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)，參與臨床查房實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)并切實(shí)幫助臨床解決問(wèn)題，減少藥物不合理使用情況，提高科室治療的有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)達(dá)到醫(yī)院和國(guó)家的要求。同時(shí)，也要求臨床藥師不斷提高自身專業(yè)素質(zhì)，在藥學(xué)服務(wù)工作中能切實(shí)利用專業(yè)知識(shí)為臨床解決用藥問(wèn)題，給出合理有效的藥物治療建議，確保臨床用藥的安全合理有效，與臨床醫(yī)生共同促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，為醫(yī)院的抗菌藥物合理使用提供強(qiáng)有力的支持。