楊 乾，郭小彬，斯日古楞，楊宏昕

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學處，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

抗菌藥物的不合理使用及其帶來的全球性細菌耐藥問題一直是近年來我國及全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。我國從2011年開始就持續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，加強抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，并且要求綜合性醫(yī)院的抗菌藥物使用強度（antibiotic use intensity，AUD）應(yīng)控制在每百人天40倍限定日劑量（DDD）以下[1]。AUD是目前監(jiān)測抗菌藥使用情況的重要指標之一，能準確地反映抗菌藥的消耗情況，并實現(xiàn)不同國家、地區(qū)、醫(yī)院以及病區(qū)之間抗菌藥物使用情況的比較[2]。我院積極響應(yīng)國家號召，通過根據(jù)科室疾病種類制訂個體化抗菌藥物管理指標、臨床藥師?？曝熑沃频纫幌盗写胧╅_展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，努力降低AUD和抗菌藥物使用率等指標、促進臨床合理用藥，并取得了一定的成效，但是由于臨床藥師數(shù)量有限，不能覆蓋所有科室，部分科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用仍然存在一定問題。

我院肛腸科AUD一直超過規(guī)定的目標值。為此，藥學處為科室分配了專科負責臨床藥師，臨床藥師通過分析科室的實際用藥情況以及抗菌藥物合理用藥指標，制定了藥學服務(wù)策略，積極深入臨床參與抗菌藥物合理使用管理工作，并且取得了較好的成效，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，利用美康臨床合理用藥軟件（PASS系統(tǒng)）和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)），調(diào)取肛腸科參與管理前（2018-01～2018-05）和參與管理預后（2018-06～2018-10）抗菌藥物使用情況（包括藥品名稱、規(guī)格、銷售金額、數(shù)量等）、抗菌藥物使用率、AUD、微生物送檢率等相關(guān)指標。不合理醫(yī)囑情況來源于參與管理期間每月臨床藥師的醫(yī)囑審核結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 加強科室醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識培訓 臨床藥師通過分析2018-01～2018-05科室指標、藥品使用情況以及進行醫(yī)囑點評，總結(jié)科室目前存在問題，對科室醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物的知識以及科室存在的不合理問題集中培訓，并提出改善科室指標建議。

1.2.2 臨床藥師每月中旬定期統(tǒng)計分析科室AUD、抗菌藥物使用率、微生物送檢率指標完成情況 及時反饋給科室主任及科室秘書，通過對科室指標的實時監(jiān)控來促進科室指標的完成。

1.2.3 臨床藥師對科室抗菌藥物的使用進行監(jiān)測不合理的問題及時與醫(yī)生溝通，并進行結(jié)果追蹤通過參與查房、實時醫(yī)囑審核、醫(yī)囑點評等形式，對于反復溝通未予以更改的醫(yī)生進行相應(yīng)的懲罰，并與科室績效考核掛鉤。

1.2.4 臨床藥師每月定期對科室門診及住院醫(yī)囑中的藥品使用情況進行分析 對使用量排名一直很高的藥品重點關(guān)注并實時點評，與臨床醫(yī)生溝通并分析原因，共同努力降低科室抗菌藥物的AUD和使用率。

1.3 評價指標

1.3.1 抗菌藥物合理使用管理指標評價 比較臨床藥師參與管理前后，AUD、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物和限制級抗菌藥物微生物送檢率的數(shù)值變化。

1.3.2 抗菌藥物使用合理性評價 以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（2015年版）（以下簡稱《指導原則》）、《新編藥物學》、《中國國家處方集》為依據(jù)，臨床藥師每月對抗菌藥物進行點評，并且從適應(yīng)癥、選藥合理性、用法用量、給藥時機、給藥療程等方面綜合評價分析。

1.4 統(tǒng)計分析

采用EXCEL2010軟件進行數(shù)據(jù)錄入和匯總，以SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料以例（%）為單位，進行χ2檢驗分析，如結(jié)果為P＜0.05，則表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標

2018年5月臨床藥師參與抗菌藥物合理使用管理后，從2018年6月起AUD、住院患者抗菌藥物使用率均降到了科室目標值以下，其中AUD的下降幅度最明顯。AUD和住院患者抗菌藥物使用率的增長率各下降了45.70%和13.39%，抗菌藥物及限制級抗菌藥物微生物送檢率的增長率較臨床藥師參與管理前也有所改善，分別增加了23.72%和9.95%（見表1）。

2.2 抗菌藥物使用情況

臨床藥師參與管理前抗菌藥物使用量排名第一藥品的為頭孢地嗪、奧硝唑、左氧氟沙星，占所有抗菌藥物使用量的78.1%，參與管理后頭孢地嗪和左氧氟沙星作為預防用藥的使用情況明顯改善，第二代頭孢菌素作為預防用藥的比例明顯增多，參與管理前后抗菌藥物的使用量明顯下降。

2.3 抗菌藥物使用合理性情況

臨床藥師參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理后，遴選藥品不適宜、給藥療程不合理的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），參與管理前后給藥時機不合理、用法用量不合理發(fā)生率有所下降。但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 臨床藥師參與管理前后各月抗菌藥物臨床應(yīng)用指標變化

3 討論

3.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標效果分析

臨床藥師參與管理后，分析科室抗菌藥物指標長期不合格的原因，主要為臨床醫(yī)生對《指導原則》中的相關(guān)知識缺乏、對我院抗菌藥物分級管理制度、相關(guān)指標的計算方法及達標要求了解認識不足，個別醫(yī)師存在經(jīng)驗性用藥以及選藥品種單一等原因，導致AUD超標。臨床藥師通過對醫(yī)生進行抗菌藥物指標計算方法、科室存在問題、抗菌藥物知識等培訓，臨床查房時與醫(yī)生及時溝通抗菌藥物使用過程中存在問題，提出合理化建議，及時反饋科室指標變化情況等措施，使得科室的AUD有了顯著的降低，抗菌藥物使用率和微生物送檢率指標較臨床藥師參與管理前也有明顯改善。

3.2 抗菌藥物合理使用效果分析

臨床藥師參與管理前存在的主要問題為遴選藥品不適宜，肛腸手術(shù)切口主要為Ⅱ類、Ⅲ類切口，常見病原菌主要為革蘭陰性腸桿菌與厭氧菌的混合感染。常規(guī)情況下，臨床需要術(shù)前預防使用抗菌藥物，《指導原則》中推薦選用第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑[3～7]。臨床藥師參與管理前科室選擇頭孢地嗪±奧硝唑和左氧氟沙星作為預防用藥的比例偏高，選藥品種單一，《指導原則》和《2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測》數(shù)據(jù)均表明大腸埃希菌對氟喹諾酮類的耐藥率較高，需要嚴格控制其作為外科圍手術(shù)期的預防用藥[8]?？剖裔t(yī)生對此規(guī)定的認識和執(zhí)行方面較差，經(jīng)過臨床藥師積極采取措施參與管理后，選藥基本趨于合理。

預防用藥時機和給藥療程方面不合理存在的問題主要為科室醫(yī)生的用藥習慣為術(shù)后給藥，且用藥療程過長（4～8d）。《指導原則》規(guī)定，對于Ⅱ類、Ⅲ類切口，預防用藥的給藥時機應(yīng)為皮膚、黏膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時；預防用藥療程不超過48h。過度延長用藥時間不會預防效果，反而會增加耐藥菌感染風險[4]。臨床藥師參與管理后給藥療程不合理問題有所改善，但給藥時機不合理問題仍然需要進一步加強管理。

抗菌藥物的合理使用是降低細菌耐藥、不良反應(yīng)發(fā)生率的有效措施，也是醫(yī)院及科室抗菌藥物管理的主要內(nèi)容[9，10]。臨床藥師參與抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，發(fā)揮自身臨床藥學知識，與臨床醫(yī)師的積極配合，通過分析科室抗菌藥物使用情況提出并提出合理化的解決方案，對科室培訓抗菌藥物相關(guān)知識，參與臨床查房實時發(fā)現(xiàn)并切實幫助臨床解決問題，減少藥物不合理使用情況，提高科室治療的有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標達到醫(yī)院和國家的要求。同時，也要求臨床藥師不斷提高自身專業(yè)素質(zhì)，在藥學服務(wù)工作中能切實利用專業(yè)知識為臨床解決用藥問題，給出合理有效的藥物治療建議，確保臨床用藥的安全合理有效，與臨床醫(yī)生共同促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，為醫(yī)院的抗菌藥物合理使用提供強有力的支持。